王拥军他汀在脑卒中防治中的使用策略

1、人类最新十大死因中冠心病排在第一位，卒中排在第二位，冠心病负担高于卒中。但在 中国，1990-2010 z1十年间中国总体疾病负扌口前三位排序依次是画、|冠心病|和幔而垂 性肺疾病卒中所致的伤残调整生命年（dalys）是冠心病的2倍。我国脑卒屮防治形势 严峻，他汀类药物是重要的防治药物。1. 不同他汀类药物的获益有羞别2013年一项最新的meta分析再次证实他汀在脑血管病中的获益。纳入61项研究（n=187038），比较了不同的他汀对主要脑血管事件效应的差异，评价药物包括阿托伐他 汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀；主要终点是复合主要脑血管 事件（包括致命性和非致命性卒中及

2、tia），次要终点分别评价致命性和非致命性卒中（不 包括tia） o结果表明，在总体人群（包括一、二级预防人群）中他汀显苦降低主要脑血管事件达 18%；在不同他汀中，阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀|显著降低|主要脑血管事件,瑞舒 伐他汀、氟伐他汀和洛伐他汀休能显著降低|主要脑血管事件。2. 他汀在脑血管病使用中的三个里程碑脑血管病中他汀的使用可以划分为三个里程碑：第一个是|降脂时丽|（2006年z前），仅在血脂升高时使用他汀；笫二个是|二级预防时期|（2006年至2013年4刀），此阶段前期他汀作为二级预防药 物主要追求它的使用率，后期则以降脂达标为目标；第三个是|急性期治疗h顽（h 2013

3、年1月起）,认为他汀对急性脑卒中有治疗作用， 提们早期使用。3. 他汀应用的两个趋势他汀在脑卒中防治应川中冇两个趋势，级预防ldl达标,急性期治疗的神经保 护作用°4. 二级预防ldl达标他汀在脑卒中二级预防中的应用实现了从数量到质量的转变：从追求使用率（数量）转 到追求使用达标（质量），认为|有效的二皱丽是使ldl降低幅度达到50%以上或者ldl 降至 1.8mmol/l （70mq/dl） 以下。上述转变主要是基于sparcl研究结果。sparcl研究显示，ldl-c降低50%以上 或者降至1.8mmol/l （70mg/dl）以下可显著减少缺血性卒中复发，其风险降低33%,只有

4、 降脂达标二级预防才有效。2011年aha/asa卒中一级预防指南推荐：有动脉粥样硕化的缺血性卒中或tia患者 ldl-c 降幅应>50%或 ldl<1.8mmol/l (70mg/dl)。2011esc/eas 血脂界常防治指南推 荐：缺血性卒屮患者ldl-c降幅均应=50%或vldl1.8mmol/l (70mg/dl)。sparcl研究显示，阿托伐他汀80mg/d治疗仍有接近50%的患者ldl不能降至50% 以下。所以降脂治疗应该联合用药，以提高达标率。2011年sammpris研究结果发布， 积极药物疗法治疗症状性颅内动脉狭窄优頁药物加血管成形术和颅内支架置入术(利用 ga

5、teway-wingspan 支架系统)。sammpris研究是一项比较颅内动脉支架置入术与积极药物疗法治疗颅内动脉狭窄对 降低卒屮复发及死亡率影响的大型随机研究，分为两组，一组使用积极药物，一组在药物治 疗基础上加用支架。药物治疗包括疗程为90天的阿司匹林(325 mg/d)和氯毗格雷(75 mg/d), 同时述通过调整生活方式来管理高血压和鬲胆固醇血症等主耍危险因素以及糖尿病、吸烟、 超重和运动不足等次要危险因素。|主要危险因素両为:ldl-c<70mg/dl, sbp< 140mmhg： |次要危险因素砺为:非hdlc<100mg/dl, hba1c<7.0%,停

6、止吸烟，体 重bmi 25-27者降至27以下，>27者体重减轻10%；运动>30min,每周3次。住活方式 干预方案包括电话自信和书而反馈。结來显示，药物治疗主要终点和次要终点发生率分别为 11.50%和16.30%,加用支架则分别为20.55%和23.20%；两组发生大出血的几率分别为 2.20%和 9.80%。sammpris药物治疗冇效的关键因素为：|抗血小板治疗|邙可司匹林+氯毗格雷3个 月)、|降低低密度脂蛋口| (ldl-c<70mg/fl)和|降血压| (sbp<140mmhg)。目前正在进行tst (treat stroke to target)队列研

7、究(n=3760),将缺血性卒中和 tia患者分成两组，一组使用他汀将ldl降至100mg/dl以下，一组使用他汀将ldl降至 70mg/dl以下，如果单川他汀最大剂量不能降至冃标值则加丿ij其他降脂药，推荐依折麦布。 观察3年，评价不同降脂目标的卒中和tia复发情况。5. 急性期治疗的神经保护作用2013年1月，aha/asa急性缺血性卒中早期管理指南明确推荐他汀用于缺血性 卒中急性期治疗。指出,他汀除降低ldl-c作用外，还表现出神经保护作用,推荐意见指 出缺血性卒中发病时已服丿ij他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的(【la类推荐, b级证据)。虽然推荐级别不高，但意义重人，第一

8、次划时代地在指南屮提出神经保护治疗。 指南同时指出，当前还没有公认的神经保护药物被证实能改善缺血性卒中的预后，因此不建 议使用其他神经保护剂(iii类推荐，a级证据)，所以他汀是当前独一无二的神经保护治疗 推荐药物。该推荐证据来源于2013年发表于stoke杂志中的一项荟萃分析表明，卒中发病 时使用他汀治疗可改善预后，降低死亡、致残和复发。这是迄今为止最大规模的荟萃分析, 但在溶栓患者屮没有看到这个结果，仍需要他汀治疗缺血性卒屮的前瞻的随机试验，以提高 证据级别。6. 他汀使用的未来之路中国国家卒中登记（cnsr）项冃数据显示，在过去十年，他汀使用率大大提高。cnsr2011-2012年他汀使用率为85.7%,较2007-2008年大幅提高