病历书写制度

1、病历书写制度 篇一：(3)病历书写制度 病历书写制度 1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。 2、病历书写医师签全名。 3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。 4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。 5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。 6、病历具有法律效力，如有重要的修

2、改处一定要签名或盖章，以示负责。 7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录， 普通患者要求在8小时内容。 8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。 9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。 10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班

3、记录”，接班医师写“接班记录”。 11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。 12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。 13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间 24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。 14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的病历书写规范要求认真书写。 病案管理工作制度 一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存

4、。 二、职责： 1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。 3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续，提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 三、工作程序 1、日常管理 （1）凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。 （2）住院病案不外借。借用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 （3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 （4）严守病案资料保密制度

5、。住院病案原则上要永久保存。 （5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。 （6）外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。 （7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。 2、病案供应 （1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 （2）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。 （3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。 （4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还；尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材 篇二：病历书写与管理制度 陕西医学高等专科附属

6、医院 病历书写与管理制度 病历是病情发展和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医院卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据。为进一步加强医院病历书写与管理规范化，特制定陕西医学高等专科学校附属医院病历书写与管理制度，具体内容如下： 一、病历书写制度 （一）病历书写的一般要求： 1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、内容完整、重点突出、主次分明、条理清楚、无错别字及自造字。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如有药物过敏，须用红笔标明。各项记

7、录结束后医生应签署可辨认的全名。 2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6、日期和时间的书写格式为:年-月-日 时间，举例1989-07-30 1am。 7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写病人姓名、性别、住院号及日期。 8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

8、 （二）门诊病历书写要求： 1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断、治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面查体，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 3、重要检查化验结果应记入病历。如病人拒绝必要检查，应该在病历中记录。 4、每次诊疗完毕作出初步诊断，如与过去诊断相同可写“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断，以便复诊时参考。 5、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐