保留股内侧肌止点的微创技术结合关节镜治疗膝关节僵解读

1、保留股内侧肌止点的微创技术结合关节镜治疗膝关 节僵10-05-06 10:02:00 作者：林光锚编辑：studa20匡I习【摘要】探讨关节镜辅助下小切口松解治疗膝关节僵直的方法和效果。方法26例膝关节纤维性僵直，采用髌骨外上方小切口，用剪刀松解髌 股关节、内外侧支持带与股骨间、股中间肌与股骨间，以及髌下脂肪垫与股骨 髁之间的粘连，在髌骨外侧1 cm处切开髌外侧支持带及用剪刀在股内侧肌止点 内侧切开髌骨内侧支持带，再在关节镜下清理关节内断裂及残留的粘连束带和 髁间凹瘢痕组织并止血，结合徒手推拿松解。结果随访832个月，平均19个月，膝关节活动度从术前平均32增至113,平均提高81。无皮肤坏

2、死、创口裂开、肌腱断裂、骨折等并发症。结论关节镜辅助下小切口松解 治疗膝关节纤维性僵直手术操作简单，创伤小，康复快。保留股内侧肌止点对 保留伸膝力量、维持膝关节稳定、膝关节功能恢复及减少皮肤坏死等并发症有 重要意义。【关键词】膝关节关节镜检查粘连治疗Abstract:ObjectiveTo discuss the method and effectiveness ofarthroscopically assisted mi niin cisi on arthrolysis for thestiff knee.MethodA small lateral suprapatellar incisio

3、n was madein all 26 patients suffered from stiff knee,and the scissors were in troduced the joi nt torelease the adhesive tissues ofpatellofemoral join t.All adhesive tissues betwee n the medial,lateral ret in aculum andthe femur,a nd the betwee n vastus in termedius and femur were released subseque

4、ntly.After the release of the adhere nee betwee n the fat pad and femoral con dyle,thelateral reti naculum was dissected 1 cm lateral to the patellae,and the dissection ofmedial ret in aculum was applied at the in serti on of the vastusmedialis.Eventually,arthroscopic debridement and hemostasis comb

5、ined with manipulative release was applied to remove all rema nent adhesive bundles and scartissues.ResultFollow ups were maintained for an average of 19 mon ths(range,from 8-32 mon ths).A n in crease in the average range of motio n of the knee wasatta ined from 32 degrees preoperatively to 113 degr

6、ees postoperatively.No complications such as skin n ecrosis,wo und dehisce nce,te ndon rupture and fracture hadoccurred during the followup period.ConclusionThe advantagesof arthroscopically assisted mi niin cisi on arthrolysis for thestiff knee in clude simple procedure,mi nimal trauma,a nd quick r

7、ehabilitation.Otherwise,reservatio n of the in serti on of vastus medialis is of great importa nee notonly for the maintenance ofextensive strength and stability of the knee,but also for the functional recovery and thereduction of complications.Key words：knee; arthroscopy; adherence; treatment膝关节纤维性

8、僵直是膝关节或膝关节周围创伤、炎症或手术后的严重 并发症，治疗十分棘手。传统的Thompson股四头肌成形术改变股内外侧肌附着 点和肌肉收缩的方向，极大地降低了伸膝的力量，造成伸膝无力，并且手术创 伤大、并发症多。近年来关节镜技术在膝关节粘连松解术中的应用取得了良好 的效果1。作者自2002年4月2006年4月采用关节镜辅助下小切口松解 治疗膝关节纤维性僵直26例，术中保留了股内侧肌止点，取得较好的效果，现 报告如下：1资料和方法1.1一般资料本组26例，其中男16例，女10例，年龄1854岁，平均32.7岁。 引起关节粘连的原因：关节周围骨折术后24例，前后交叉韧带重建术后1例， 胫骨上段骨

9、髓炎1例。病程517个月，平均10.4个月，术前膝关节屈曲活动 范围1050，股四头肌肌力45级。1.2手术方法采用腰麻或硬膜外麻醉后平卧位，大腿上段绑气囊止血带。在髌骨外上 角1 cm处向上作一长1.52.0 cm的直切口，切开皮肤、皮下组织及在股直肌 肌腱外侧切开，自此切口插入剪刀，剪断髌股关节间的粘连束带及内外侧支持 带与股骨髁间的粘连，向下松解髌下脂肪垫与股骨髁之间的粘连。随后在髌骨 外侧1 cm处切开髌外侧支持带及用剪刀在股内侧肌止点内侧切开髌骨内侧支持 带，用骨膜剥离子分离股中间肌与股骨间粘连，屈髋，将患肢膝关节逐渐屈 曲，并逐渐加大力度，使膝关节屈曲达到120150后缝合髌骨外上

10、切口。 做关节镜常规内外侧入路，插入关节镜及刨削器，清理关节内断裂及残留的粘 连束带和髁间凹瘢痕组织并用射频汽化刀止血。随后放止血带，继续屈膝，使 膝关节屈曲度达到最大限度。对于膝关节粘连时间长的患者，通过上述方法仍 不能屈膝达100，必要时将股中间肌的膜性部分斜形切断。术毕放置负压引 流，伸膝位棉纸及弹力绷带加压包扎。1.3术后处理术后患膝置于伸膝位，常规止痛泵维持。引流管在术后37 d根据引流量情况拔除。所有病例拆线出院后1个月内，由门诊康复医师根据患者膝关 节康复情况给予每周24次手法康复训练。此后2个月内，每月随诊2次，3个月后，每月随诊1次，记录膝关节的伸屈度数和活动范围的变化。伸膝

11、训练：平卧位，足跟置于约30 cm的软垫上，他人双手放于大腿的 远端，均匀持续用力按压至膝关节后方有牵拉感和疼痛感时维持13 min,5次/d。达到或接近伸直位后，转为股四头肌等长收缩训练，收缩每次维持10s，每天2次，每次15 min。术后23 d，疼痛减轻后指导行终末伸膝锻炼，即在屈膝30范围内对抗肢体重力作伸膝锻炼。在患膝下垫一枕头，保持屈膝 约30，而后使足跟抬离床面直至患膝完全伸直，维持510 s，然后还原，动作缓慢，如此循环往复进行。根据病人耐受情况重复1020次，每天练习35次。屈膝训练：术后第12 d，根据患者的耐受性，开始全程持续被动CPM活动机功能训练，开始每天2次，每次3

12、060 min，同时增加每天12次卧 位屈膝手法康复，直至达到或接近术中最大活动度。出院后继续每天进行膝关节伸屈主被动训练。1.4评估标准按照Judet的疗效评定标准：优，膝关节活动范围屈膝超过100；良，屈膝80100；可，屈膝5079；差，屈膝不足50。1.5主要观察指标 膝关节损伤的功能评定；测量膝关节的伸屈度数及活动范围；观察患者的步态。1.6统计学处理方法采用SPSS 11.5统计学软件进行统计学分析。对数据进行配对t检验 显著性水平设为0.05。2结 果本组26例随访832个月，平均19个月。5例出现515的伸膝 乏力，经过积极的功能康复，4例恢复至正常，1例残留10的伸膝乏力。按

13、 照Judet的疗效评定标准，本组优23例， 良3例。患者对手术结果均非常满 意。无髌骨骨折、韧带断裂、感染、创口裂开、皮肤坏死等并发症的发生。术后1个月膝关节屈曲活动度90135，较术前平均增加81，最 后1次随访时膝关节屈曲活动度为95150(表1)，结果显示术后1个月及 最后1次随访膝关节屈曲度较术前明显改善(P0.05)，最后1次随访效果也优 于术后1个月(P0.05)。表1膝关节屈曲活动度比较膝关节纤维性僵直是膝关节或膝关节周围创伤、炎症或手术后的严重并 发症，手术方法很多。在关节镜技术出现之前，膝关节纤维性僵直或粘连手术 治疗的进展较慢，传统切开松解，如Thompson、Judet

14、股四头肌成形术，是较 为常用的方法。它们通过膝关节前方正中大切口，将股直肌从伸膝装置中游离 出来，术中需广泛剥离，创伤大，术后因疼痛或膝关节周围反应性水肿，影响 了患者的早期功能康复训练，最终影响了手术效果。并且这些方法有许多并发 症，如：创口延迟愈合、皮肤坏死、感染、伸膝乏力等。近年来，随着关节镜 和微创技术的发展，为膝关节纤维性僵直的治疗提供了一个全新的手段。膝关节粘连主要位于髌上囊、髁间窝和两侧隐窝、半月板及脂肪垫，粘 连组织增厚、纤维化呈条索状，部分患者可同时伴发半月板损伤、关节软骨损 伤等。而关节僵直本身有可能引起关节软骨退变、剥脱，关节镜下可观察关节 内各种病变并同时处理这些合并伤2。以往认为严重膝关节粘连病例， 由于 髌骨活动度极小， 髌上囊消失， 关