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文档简介
1、附件2特殊药品经营企业基本情况登记表填报企业:(盖章)联 系 人:联系电话:申请时间:年 月 日吉林省食品药品监督管理局填 报 说 明一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印,字迹清晰。二、企业基本情况经营方式:批发或零售。申报定点类别: 蛋白同化制剂、肽类激素批发销售额及利税:填报前三年情况企业名称机构编码地 址邮政编码许 可 证编 号许 可 证有效期至年 月经营范围经 营方 式申报定点类 别固定资产原值(万元) 年销售额(万元) 年利税(万元) 年销售额(万元) 年利税(万元) 年销售额(万元) 年利税(万元)法人代表人固定电话单位传真企业负责人固定电话E-mail特殊药品管理负责人固定
2、电话移动电话蛋白同化制剂、肽类激素药品采购人员电话及身份证号码蛋白同化制剂、肽类激素经营部门名称 联 系电 话企 业 从 业 人 员 情 况总人数执业药师从业药师药师(中药师)及以上药 士其 它企业基本情况蛋白同化制剂、肽类激素经营管理人员一览表职 务姓 名毕 业 院 校所 学专 业技 术职 称企 业 法 人企业负责人质量负责人质量管理部门负责人蛋白同化制剂肽类激素验收人员蛋白同化制剂肽类激素验收人员蛋白同化制剂肽类激素管理负责人蛋白同化制剂肽类激素采购人员蛋白同化制剂肽类激素业务人员蛋白同化制剂肽类激素业务人员仓库专管员仓库专管员蛋白同化制剂肽类激素管理文件、制度目录序 号文 件 名 称编 号页 数附件3蛋白同化制剂、肽类激素定点经营现场检查报告企业名称许可证编号许可证有效期申报定点类别蛋白同化制剂、肽类激素检 查 时 间检查依据反兴奋剂条例陪同部门陪同人员职务综合评定:存在的主要问题:需要说明的其他问题:组员签字观察员签字组长签字 附件4符合定点经营蛋白质同化制剂、肽类激素企业汇总
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