高钙血症,呼伦贝尔市医院徐春

1、高钙血症 徐春 2016-02-16关于钙的生理钙磷的分布钙磷的分布1 1、成人、成人CaCa2+2+（1000-1300g1000-1300g）P P（700-800g700-800g） 骨骨 98 % 85 % 98 % 85 % 骨胳肌骨胳肌 0.3 % 6 %0.3 % 6 % 其它组织其它组织 0.7 % 8 %0.7 % 8 % 体液体液 1 % 11 % 12 2、细胞内：、细胞内： CaCa2+2+：少，相当于细胞外的：少，相当于细胞外的111%1% P P：多，磷酸酯，核酸等：多，磷酸酯，核酸等 HCO3-Ca2+血浆蛋白质血浆蛋白质 结合钙结合钙 H+pH 6.8pH 6.

2、8：54.3%54.3%游离游离 pH 7.8pH 7.8：37.5%37.5%游离游离纠正血钙=血钙+0.02（40-血浆白蛋白）骨钙骨钙（不溶）（不溶）体液钙体液钙（可溶）（可溶）胞内钙：线粒体、内质网胞内钙：线粒体、内质网羟磷灰石结晶：羟磷灰石结晶：3Ca3Ca3 3(PO(PO4 4) )2 2 Ca(OH)Ca(OH)2 2 无定形磷酸钙沉淀：无定形磷酸钙沉淀：CaHPOCaHPO4 4 2H2H2 2O O；CaCa3 3(PO(PO4 4) )2 23H3H2 2O O 不扩散钙：与蛋白质结合不扩散钙：与蛋白质结合 可扩散钙可扩散钙 游离钙游离钙 难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙难

3、解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙Ca2+的生理功能的生理功能 降低神经、肌肉的兴奋性降低神经、肌肉的兴奋性（3 3）第二信使作用：）第二信使作用：CaMCaM可调节酶活性、细胞分可调节酶活性、细胞分泌、递质合成、微管聚合、有丝分裂、肌肉收缩泌、递质合成、微管聚合、有丝分裂、肌肉收缩（4 4）其它：突触传递、血液凝固、细胞粘连、）其它：突触传递、血液凝固、细胞粘连、降低毛细血管和细胞膜的通透性降低毛细血管和细胞膜的通透性钙磷的代谢转变钙磷的代谢转变血钙与血磷血钙与血磷组织细胞组织细胞肾肾肠肠食物钙磷食物钙磷骨钙骨磷骨钙骨磷粪钙粪钙尿磷尿磷溶解溶解沉积沉积排出排出利用利用排泄排泄重吸收重吸收吸收吸收排

4、出排出钙、磷代谢转变钙的代谢与调节v调节钙的三种靶器官1、骨：骨溶解释放钙、磷。2、肾：肾小球滤过与肾小管重吸收钙、磷。3、肠：肠道吸收钙、磷。钙的代谢与调节v调节钙的三种激素：1、甲状旁腺激素：甲状旁腺主细胞分泌。2、降钙素：甲状腺滤泡旁细胞（C细胞分泌）3、1,25-(OH)2D3 ：食物中胆固醇7-脱氢胆固醇 维生素D3 25-(OH)D3 1,25-(OH)2D3 。脱氢紫外线肝脏25羟化酶肾脏1- a羟化酶VD3来源：皮肤中来源：皮肤中7- 脱脱氢胆固醇经紫外线照氢胆固醇经紫外线照射转化而来射转化而来, 动物食品动物食品中获得。中获得。1,25 - (OH)2 - VD3 活性活性强

5、，血浆含量强，血浆含量100 pmol/L1,25 二羟二羟VD3CTPTH1,25-(OH)2D3骨 抑制骨溶解，减少钙、磷释放促进骨溶解，增加钙、磷释放维持Ca2的主动转运肾 抑制钙、磷重吸收1、促进钙、镁重吸收2、抑制磷、碳酸氢盐重吸收3、促进1,25-(OH)2D3的生成促进钙、磷重吸收肠 无直接作用无直接作用增加钙、磷吸收 高钙血症定义v高钙血症是指血清钙大于2.75mmol/L。v为一种钙代谢异常。v临床表现差异很大： 可毫无症状 也可严重致昏迷、死亡。病因甲旁亢甲旁亢 甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症,可分为原发性、继发性、三可分为原发性、继发性、三发性三种。原发性甲旁亢是由

6、于甲状旁腺本身病变发性三种。原发性甲旁亢是由于甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起的甲状旁腺素（肿瘤或增生）引起的甲状旁腺素（PTH）分泌过）分泌过多，通过对骨和肾的作用，导致高钙血症和低磷血多，通过对骨和肾的作用，导致高钙血症和低磷血症。继发性甲旁亢由于甲状腺以外的各种其他原因症。继发性甲旁亢由于甲状腺以外的各种其他原因导致的低血钙，继发引起甲状旁腺增生，分泌过多导致的低血钙，继发引起甲状旁腺增生，分泌过多PTH。三发性甲旁亢在继发性甲旁亢的基础上，由。三发性甲旁亢在继发性甲旁亢的基础上，由于甲状旁腺受到持久性刺激，过度甲状旁腺增生转于甲状旁腺受到持久性刺激，过度甲状旁腺增生转变成能自主分泌变

7、成能自主分泌PTH的腺瘤这种情况称为三发性甲的腺瘤这种情况称为三发性甲旁亢。临床上极为少见旁亢。临床上极为少见。 家族性低尿钙性高钙血症家族性低尿钙性高钙血症 常显、常显、钙受体钙受体基因突变、基因突变、PTH分泌阈值分泌阈值（临表：轻度高血钙、低血镁、高氯性酸中毒）（临表：轻度高血钙、低血镁、高氯性酸中毒）锂盐中毒锂盐中毒 锂盐使锂盐使PTH分泌的钙调定点升高、故分泌的钙调定点升高、故Ca2+升高后升高后PTH仍继续分泌、同时可有甲状旁腺增生、腺瘤。仍继续分泌、同时可有甲状旁腺增生、腺瘤。恶性肿瘤恶性肿瘤（1）易发生骨转移的肿瘤（乳腺癌、支气管肺癌、）易发生骨转移的肿瘤（乳腺癌、支气管肺癌、

8、肾癌、血液肿瘤）肾癌、血液肿瘤） 癌细胞直接溶骨、骨钙释放入血癌细胞直接溶骨、骨钙释放入血 （2）无骨转移的肿瘤）无骨转移的肿瘤 癌细胞产生癌细胞产生PTH、PTH相关肽相关肽肉芽肿疾病及结节病肉芽肿疾病及结节病 巨噬细胞产生过多活性维生素巨噬细胞产生过多活性维生素D肠道、肾脏对钙肠道、肾脏对钙的重吸收过多的重吸收过多血钙升高血钙升高 乳碱综合征（乳碱综合征（MAS） 长期大量进食牛奶、钙剂，并服用大量可吸收的长期大量进食牛奶、钙剂，并服用大量可吸收的碱剂引起的高钙血症、碱中毒、不同程度的肾功能碱剂引起的高钙血症、碱中毒、不同程度的肾功能损害的症候群。损害的症候群。 频繁呕吐和肾脏疾病者更易诱

9、发、加重。频繁呕吐和肾脏疾病者更易诱发、加重。维生素维生素D中毒中毒 在治疗（儿童佝偻病、成人骨软化、甲旁减或肾在治疗（儿童佝偻病、成人骨软化、甲旁减或肾性营养不良）时使用维生素性营养不良）时使用维生素D剂量过大剂量过大肠钙吸收肠钙吸收增加增加高钙血症高钙血症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 少数、儿茶酚胺刺激少数、儿茶酚胺刺激PTH分泌分泌骨重吸收增加骨重吸收增加限制活动限制活动 缺乏骨骼肌对骨骼的牵拉，加之体重对脊柱和下缺乏骨骼肌对骨骼的牵拉，加之体重对脊柱和下肢的压力刺激减少，使骨重吸收超过骨形成，使血肢的压力刺激减少，使骨重吸收超过骨形成，使血钙升高。此等病人易发生骨质疏松钙升高。此等病人易发生骨

10、质疏松有甲状旁腺增生病人做肾移植术后有甲状旁腺增生病人做肾移植术后 由于由于PTH增多，加上移植肾排钙减少可引起高钙增多，加上移植肾排钙减少可引起高钙血症。血症。高钙诊断思路高钙诊断思路PTH依赖性高钙血症甲旁亢家族性低尿钙性高钙血症锂盐中毒PTH非依赖性高钙血症恶性肿瘤肉芽肿疾病和结节病乳碱综合征维生素D中毒嗜铬细胞瘤使用噻嗪类利尿药限制活动横纹肌溶解症透析病人维生素A中毒有甲状旁腺增生病人做肾移植术后临床表现临床表现1.神经精神症状： 轻者只有乏力、倦怠、淡漠； 重者有头痛、肌无力、腱反射减弱、抑郁、易激动、步态不稳、语言障碍、听力、视力和定向力障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状。

11、高钙危象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。 神经精神症状的发生主要是高钙对脑细胞的毒性，可干扰脑细胞电生理活动。2.心血管和呼吸系统：心血管和呼吸系统： 可引起血压升高和各种心律失常。可引起血压升高和各种心律失常。 心电图可见心电图可见Q-T间期缩短、间期缩短、ST-T改变、房室传导阻改变、房室传导阻滞和低血滞和低血 钾性钾性u波，如未及时治疗，可引起致命性波，如未及时治疗，可引起致命性心律不齐。心律不齐。 因高钙血症可引起肾排水增多和电解质紊乱，使因高钙血症可引起肾排水增多和电解质紊乱，使支气管分泌物黏稠，黏支气管分泌物黏稠，黏 膜细胞纤毛活动减弱，支气膜细胞纤毛活动减弱，支气管分泌物引流不畅，易招

12、致肺部感染、呼吸困难，管分泌物引流不畅，易招致肺部感染、呼吸困难，甚至呼吸衰竭。甚至呼吸衰竭。3、消化系统症状：、消化系统症状： 表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、便秘，重表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、便秘，重者发生麻痹性肠梗阻。者发生麻痹性肠梗阻。 钙可刺激胃泌素和胃酸分泌，故钙可刺激胃泌素和胃酸分泌，故 高钙血症者易高钙血症者易发生消化性溃疡。发生消化性溃疡。 钙异位沉积于胰腺管，且钙刺激胰酶大量分泌，钙异位沉积于胰腺管，且钙刺激胰酶大量分泌，故可引发急性胰腺炎。故可引发急性胰腺炎。4.泌尿系统症状：泌尿系统症状： 高血钙可致肾小管损害，使肾小管浓缩功能下高血钙可致肾小管损害，使肾小管

13、浓缩功能下降，加之大量钙从尿中排出，从而引起多尿、烦渴、降，加之大量钙从尿中排出，从而引起多尿、烦渴、多饮多饮 ，甚至失水、电解质紊乱和酸碱失衡。，甚至失水、电解质紊乱和酸碱失衡。 钙在肾实质中沉积可引起间质性肾炎、失盐性钙在肾实质中沉积可引起间质性肾炎、失盐性肾病。肾病。 肾钙质沉积症，最终发展为肾功肾钙质沉积症，最终发展为肾功 能衰竭，也易能衰竭，也易发生泌尿系感染和结石。发生泌尿系感染和结石。5.钙的异位沉着：钙的异位沉着： 表现高钙血症易发生异位钙沉着，可沉着于血表现高钙血症易发生异位钙沉着，可沉着于血管壁、角膜、结合膜。鼓膜、关节周围和软骨，可管壁、角膜、结合膜。鼓膜、关节周围和软骨，可分别引分别引 起肌肉萎缩、角膜病、红眼综合征、听力减起肌肉萎缩、角膜病、红眼综合征、听力减退和关节功能障碍等。退和关节功能障碍等。6.血液系统血液系统： 因钙离子可激活凝血因子，故可发生广泛性血栓因钙离子可激活凝血因子，故可发生广泛性血栓形