容量状态容量反应性容量负荷试验ppt课件

1、概念概念o 容量形状：容量形状：o 静态目的，指患者的前负荷形状，可以经过反映静态目的，指患者的前负荷形状，可以经过反映前负荷压力前负荷压力(如中心静脉压如中心静脉压)和容量的目的和容量的目的(如全如全心舒张末期容积心舒张末期容积)进展评价进展评价o 容量反响性：容量反响性：o 动态目的，反映扩容后的效果，即前负荷的贮动态目的，反映扩容后的效果，即前负荷的贮藏，是前负荷与心功能情况的综合反映。扩容藏，是前负荷与心功能情况的综合反映。扩容治疗后心排血量治疗后心排血量(CO)或每搏输出量或每搏输出量(SV)较前较前明显添加明显添加(1015)提示容量反响性良提示容量反响性良好好o 功能性血流动力学

2、监测广义功能性血流动力学监测广义o 是指运用血流动力学监测各项目的。结合患者是指运用血流动力学监测各项目的。结合患者生理形状，采用一定的治疗措施动态察看机体生理形状，采用一定的治疗措施动态察看机体血流动力学现有和贮藏情况，从而指点治疗血流动力学现有和贮藏情况，从而指点治疗n 包括：包括：n 容量负荷实验容量负荷实验n 被动抬腿实验被动抬腿实验n 中心静脉压的动态改动中心静脉压的动态改动n 正压通气时左室心输出量改动正压通气时左室心输出量改动概念概念o 功能性血流动力学监测狭义功能性血流动力学监测狭义o 是以心肺交互作用为根本原理，将循环系统受是以心肺交互作用为根本原理，将循环系统受呼吸运动影响

3、的程度作为衡量目的，以此预测呼吸运动影响的程度作为衡量目的，以此预测循环系统对液体负荷的反响结果，进而对循环循环系统对液体负荷的反响结果，进而对循环容量形状进展判别的血流动力学监测方式容量形状进展判别的血流动力学监测方式o 包括：包括：o 下腔或上腔静脉直径呼吸变异率下腔或上腔静脉直径呼吸变异率(分别简称下腔分别简称下腔或上腔变异率或上腔变异率)o 自动脉峰值血流速变异率自动脉峰值血流速变异率(APeak)o 收缩压变异率收缩压变异率(SPV) 每搏量变异率每搏量变异率(SVV)o 脉压变异率脉压变异率(PPV)6h内完成早期液体复苏目的内完成早期液体复苏目的(指南指南)o CVP 812 m

4、m Hg右侧颈内静脉右侧颈内静脉o (运用呼吸机者为运用呼吸机者为1215 mm Hg)o MAP65 mm Hgo ScvO20.70右侧颈内静脉右侧颈内静脉o 每小时尿量每小时尿量30 ml常规的血液动力学监测的局限性常规的血液动力学监测的局限性o CORBPo 失血量到达失血量到达18%以下时可以经过提高阻力来坚以下时可以经过提高阻力来坚持相对正常的持相对正常的MAP o 临床监测中尚无简便易行的容量目的监测心脏前临床监测中尚无简便易行的容量目的监测心脏前负荷，目前主要运用间接反响容量的压力目的负荷，目前主要运用间接反响容量的压力目的o CVP o PAWPn CVP和和PAWP都是经过

5、压力代容积方法反响都是经过压力代容积方法反响心脏前负荷，会遭到心室顺应性、血管张力、心脏前负荷，会遭到心室顺应性、血管张力、机械通气等要素的影响机械通气等要素的影响n 高达高达50%从休克中复苏的患者，即使生命体从休克中复苏的患者，即使生命体征和征和CVP恢复正常，仍可以出现组织的缺氧恢复正常，仍可以出现组织的缺氧乳酸程度升高乳酸程度升高容量负荷实验容量负荷实验o 经过短时间内快速给予一定量的液体，察看血压、经过短时间内快速给予一定量的液体，察看血压、脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化o 在容量负荷实验中出现：在容量负荷实验中出现：o 心率下降

6、、血压升高时，提示循环形状改善心率下降、血压升高时，提示循环形状改善o 混合静脉氧浓度添加、动脉乳酸程度下降，提示混合静脉氧浓度添加、动脉乳酸程度下降，提示有效血流量的添加有效血流量的添加o 容量负荷实验的局限性：容量负荷实验的局限性：o 仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷实仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷实验有反响验有反响o 对于容量负荷无反响的患者会添加其发生肺水肿对于容量负荷无反响的患者会添加其发生肺水肿的危险的危险被动抬腿实验被动抬腿实验passive leg raising，PLRo 被动抬腿实验模拟了内源性快速补液被动抬腿实验模拟了内源性快速补液o 半卧位半卧位PLR

7、前的基线体位为半卧位前的基线体位为半卧位45，然后，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢将患者上身放平，被动抬高患者双下肢45继继续续1min即半卧位即半卧位PLRo 特点：特点：o 效应可逆；相对平安；受心律失常、患者自主效应可逆；相对平安；受心律失常、患者自主呼吸影响小；呼吸影响小；1min左右到达最大效应左右到达最大效应o 国外研讨中多采用超声监测国外研讨中多采用超声监测PLR后每搏量后每搏量(SV)的变化；我国刘云、邱海波等用脉搏指示延续的变化；我国刘云、邱海波等用脉搏指示延续心输出量心输出量PiCCO脉搏轮廓分析技术，评价脉搏轮廓分析技术，评价半卧位半卧位PLR预测容量反响性预测容

8、量反响性o 对于严重低血容量形状下，该方法并不敏感对于严重低血容量形状下，该方法并不敏感中心静脉压的动态改动中心静脉压的动态改动o Magderu研讨显示：研讨显示：o 当吸气时当吸气时CVP下降超越下降超越1 mmHg，胸腔内压下降，胸腔内压下降超越超越2 mmHg，能较为准确地预测出患者对容量，能较为准确地预测出患者对容量负荷的反响负荷的反响o 王小亭、刘大为以为：王小亭、刘大为以为：o 用用CVP评价感染性休克患者容量反响性有指点评价感染性休克患者容量反响性有指点意义意义o 当当CVP无法良好预测容量反响性时胸腔内血容无法良好预测容量反响性时胸腔内血容量指数量指数ITBVI、右室舒张末容

9、积指数、右室舒张末容积指数 GEDVI有指点意义有指点意义o 对于正压通气患者，对于正压通气患者，CVP动态变化有时不能准动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反响确预测心脏对容量的反响收缩压变异率收缩压变异率(SPV)、每搏量变异率每搏量变异率(SVV)、脉压变异率、脉压变异率(PPV)o SPV=o (SPmax-SPmin)(SPmax +SPmin)2100 o SVV=o (SVmax-SVmin)(SVmax+SVmin)2 100o PPV=o (PPmax-PPmin)(PPmax +PPmin )2 100o SVV和和PPV由由PiCCO监测仪自动计算产生监测仪自动计算产生o

10、 SPV那么需求根据有创血压波形选择那么需求根据有创血压波形选择30 s内的最内的最大与最小大与最小SP人工计算而得到人工计算而得到o SVV也可以用也可以用Vegileo监护仪测得监护仪测得机理机理o 机械正压通气过程中随着胸腔内压力的周期性变机械正压通气过程中随着胸腔内压力的周期性变化，化，SV变化的幅度由潮气量和左室舒张末容积变化的幅度由潮气量和左室舒张末容积决议决议o 在一次呼吸周期中，除在一次呼吸周期中，除SV以外的其他影响要素以外的其他影响要素(动脉阻力、顺应性动脉阻力、顺应性)都不会迅速变化影响都不会迅速变化影响SP和和PP，那么心脏搏动时动脉，那么心脏搏动时动脉SP和和PP的变

11、异就直的变异就直接地反映了每次心搏时左室接地反映了每次心搏时左室SV的变化的变化 o SV、SP和和PP的变异程度越大，阐明有效血容的变异程度越大，阐明有效血容量缺乏就越明显，给予容量负荷后心排出量量缺乏就越明显，给予容量负荷后心排出量(CO)就会添加。就会添加。o 因此因此SPV、SVV和和PPV具有预测心脏对容量具有预测心脏对容量负荷反响的才干负荷反响的才干 ，反映了循环系统对液体负荷，反映了循环系统对液体负荷的敏感性的敏感性Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiv

12、eness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure By S. Preisman上腔上腔(SVC)或下腔静脉或下腔静脉(IVC)直径呼吸变异直径呼吸变异率率o SVC塌陷指数塌陷指数=o (呼气时呼气时Dmax-吸气时吸气时Dmin)呼气时呼气时D100o IVC直径呼吸变异率直径呼吸变异率=o (Dmax-Dmin)(Dmax +Dmin )2100 o IVC膨胀指数：膨胀指数：o (吸气时吸气时Dmax-呼气时呼气时Dmin)呼气时呼气时Dmin100o 反映了随呼吸发生的胸腔内压力周期性变化呵斥反映了随呼吸发生的胸腔内压力周期

13、性变化呵斥腔静脉直径改动的程度腔静脉直径改动的程度o 经过经胸超声心动图经过经胸超声心动图TTE、经食管超声心动、经食管超声心动图图TEE来丈量来丈量o 右心功能衰竭的患者的直径呼吸变异率会减弱或右心功能衰竭的患者的直径呼吸变异率会减弱或消逝消逝o 无创但不能延续监测，在我国运用少无创但不能延续监测，在我国运用少o 对对66例机械通气的感染中毒性休克患者的研讨例机械通气的感染中毒性休克患者的研讨显示显示o 用超声心动和多普勒丈量用超声心动和多普勒丈量SVC塌陷指数和塌陷指数和CO，10 ml/kg 扩容扩容 by 6% 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 in 30 mino SVC塌陷指数大于塌陷指数大于

14、36 作为对容量负荷有反作为对容量负荷有反响的规范，敏感性响的规范，敏感性90，特异性，特异性100 FHP狭义的特点狭义的特点 o 它们均以心肺交互作用为根本原理它们均以心肺交互作用为根本原理 ，综合思，综合思索了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影索了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影响作用，因此对病人循环形状的评价更全面、更响作用，因此对病人循环形状的评价更全面、更准确准确o 不同于在某一时间点得到的静态参数，而是某不同于在某一时间点得到的静态参数，而是某一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变化率，所以它们是动态的目的化率，所以它们是动态的目的o FHP是预测循环系统对液体治疗反响性的参是预测循环系统对液体治疗反响性的参数，表达了心脏对液体治疗的敏感性，直接反数，表达了心脏对液体治疗的敏感性，直接反映循环前负荷形状映循环前负荷形状o 绝大部分绝大部分FHP只可运用于控制性机械通气的只可运用于控制性机械通气的病