浅谈胎膜早破患者的治疗

1、浅谈胎膜早破患者的治疗徐邱鸿(黑龙江省医院150036 )胎膜破裂发牛在临产前称胎膜早破(prom)。如发牛在妊娠满37周后, 称足月胎膜早破，占分娩总数的10%,而发生在妊娠不满37周者，称足月前胎 膜早破，发生率为2.0%3.5%。胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周 越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。1病因导致胎膜早破的因素很多，往往是多因素相互作用的结果。1.1牛殖道病原微生物上行性感染胎膜早破患者经腹羊膜腔穿刺，羊 水细菌培养28%50%呈阳性，其微牛物分离结果往往与宫颈内口分泌物培养 结果相同，提示牛殖道病原微牛物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一。 其机制可能是

2、微牛物附着于胎膜，趋化中性粒细胞，浸润于胎膜中的中性粒细胞 脱颗粒，释放弹性蛋白酶，分解胶原蛋白成碎片，使局部胎膜抗张能力下降，而 致胎膜早破。1.2羊膜腔压力增高双胎妊娠、羊水过多等使羊膜腔内压力增高，加 上胎膜局部缺陷，如弹性降低、胶原减少，增加的压力作用于薄弱的胎膜处，引 起胎膜早破。1.3胎膜受力不均胎位异常、头盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆 入口衔接，盆腔空虚致使前羊水囊所受压力不均，引起胎膜早破。1.4部分营养素缺乏 母血维牛素c浓度降低者，胎膜早破发病率较正 常孕妇增高近10倍。体外研究证明，在培养基中增加维牛素c浓度，能降低胶 原酶及其活性，而胶原是维持羊膜韧性的主要物质。铜

3、元素缺乏能抑制胶原纤维 与弹性硬蛋白的成熟。胎膜早破者常发现母、脐血清中铜元素降低。故维牛素c、 铜元素缺乏，使胎膜抗张能力下降，易引起胎膜早破。1.5宫颈内口松弛常因手术机械性扩张宫颈、产伤或先天性宫颈局部 组织结构薄弱等，使宫颈内口括约功能破坏，宫颈内口松弛,前羊水囊易于楔入， 使该处羊水囊受压不均，加之此处胎膜最接近阴道，缺乏宫颈粘液保护，常首先 受到病原微生物感染，造成胎膜早破。2临床表现90%患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆。肛门检查上推 胎儿先露部时，见液体从阴道流出，有时可见到流出液中有胎脂或被胎粪污染, 呈黄绿色。如并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液体有臭味，并伴发热

4、、母儿心 率增快、子宫压痛、白细胞讣数增高、c反应蛋白阳性等急性感染表现。隐匿 性羊膜腔感染时，虽无明显发热，但常出现母儿心率增快。患者在流液后，常很 快出现宫缩及宫口扩张。3治疗3.1足月胎膜早破治疗 观察1224小时，80%患者可自然临产。临 产后观察体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状及气味，必要吋b型超声检查了 解羊水量，胎儿电子监护进行宫缩应激试验，了解胎儿宫内情况。若羊水减少, 且cst显示频繁变异减速,应考虑羊膜腔输液；如变异减速改善，产程进展顺利， 则等待自然分娩，否则，行剖宫产术。若未临产，但发现有明显羊膜腔感染体征， 应立即使用抗生素，并终止妊娠。如检查正常，破膜后12小吋，

5、给予抗生素预 防感染，破膜24小吋仍未临产且无头盆不称，应引产。3.2足月前胎膜早破治疗是胎膜早破的治疗难点，一方面要延长孕周 减少新生儿因不成熟而产生的疾病与死亡；另一方面随着破膜后时间延长，上行 性感染成为不可避免或原有的感染加重，发生严重感染并发症的危险性增加，同 样可造成母儿预后不良。目前足月前胎膜早破的处理原则是：若胎肺不成熟，无 明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗；若胎肺成熟或有明显临床感染征 象，则应立即终止妊娠；对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因，进行治疗。(1)期待治疗：密切观察孕妇体温、心率、宫缩、白细胞计数、c 反应 蛋白等变化，以便及早发现患者的明显感染体征，及吋

6、治疗。避免不必要的肛门 及阴道检查。1）应用抗生素：足月前胎膜早破应用抗生素，能降低胎儿及新生儿肺炎、 败血症及颅内岀血的发生率；亦能人幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的 发生。尤其对羊水细菌培养阳性或阴道分泌物培养b族链球菌阳性者，效果最好。 b族链球菌感染用青霉素；支原体或衣原体感染，选择红霉素或罗红霉素。如感 染的微生物不明确，可选用fda分类为b类的广谱抗生素，常用β内酰胺 类抗生素。可间断给药，如开始给氨节西林或头泡菌素类静脉滴注，48小吋后 改为口服。若破膜后长吋间不临产，u无明显临床感染征象，则停用抗生素，进 入产程时继续用药。2）宫缩抑制剂应用：对无继续妊

7、娠禁忌证的患者，可考虑应用宫缩抑制 剂预防早产。如无明显宫缩，可口服利托君；有宫缩者，静脉给药，待宫缩消失 后，口服维持用药。3）纠正羊水过少：若孕周小，羊水明显减少者，可进行羊膜腔输液补充 羊水，以帮助胎肺发育；若产程中岀现明显脐带受压表现（cst显示频繁变异减速）, 羊膜腔输液可缓解脐带受压。4）肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟：妊娠35周前的胎膜早破，应给予倍 他米松静脉滴注，每日1次共2次；或地塞米松静脉滴注，每日1 次，共2次。（2）终止妊娠：一旦胎肺成熟或发现明显临床感染征象，在抗感染同吋， 应立即终止妊娠。对胎位异常或宫颈不成熟，缩宫素引产不易成功者，应根据胎 儿出生后存活的可能性，考虑剖宫产或更换引产方法。4预防妊娠期尽早治疗下生殖道感染及吋治疗滴虫阴道炎、淋病奈氏菌感染、 宫颈沙眼衣原体感染、细菌性阴道病等。注意营养平衡 适量补充铜元索或维生 素c。避免腹压突然增加特别对先露部高浮、子宫膨胀过度者，应予以足够休 息，避免腹压突然增加。治疗宫颈内口松弛 可于妊娠1416周行宫颈环扎术。 参考文献徐蝶蝶剖宫产率上升的主要因素分析及应对措施探讨j安徽卫生职业技术学 院学报,2