经左锁骨下静脉穿刺置管行床边紧急安置心脏临时起搏器的急诊应用研究

1、经左锁骨下静脉穿刺置管行床边紧急安置心脏临时起搏器的急诊应用研究朱禦(广西梧州市红十字会医院急诊部543002)【屮图分类号1r318.11【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 (2013) 26-0192-02 【摘要】r的探讨经左锁骨下静脉置管行床边紧急心脏临时起搏器在急诊救 治屮的应用。方法 我科自2009年10月至2012年月对11例不宜搬动或病 情危急的住院患者作为治疗对象，根据其病情需要在床边经左锁骨下静脉插入导 管紧急安置临时心脏起搏器。结论在床边经左锁骨下静脉插入导管紧急安置临 时心脏起搏器从穿刺点到心脏的距离较近，容易操作；起搏效果较为恒定，代价 低，并发症少，患者

2、存活率高，易于推广。【关键词】左锁骨下静脉 床边紧急心脏起搏器 急诊应用从八十年代建立现代复苏学以来，取得了一系列卓有成效的发展，心肺 复苏抢救过程已程序化、规范化、社会化。其屮人工心脏起搏技术应用于临床几 十年來已取得惊人的进展，但在临时紧急人工心脏起搏方面，迄今为止该技术尚 未获得较为满意的、能被普遍接受的方法。在救治急危重患者屮起搏是否成功及 起搏后生存率与病因、早期是否釆取有效心肺复苏措施、心脏起搏是否及时有效 等因素有关。我科自2009年10月至2012年月对例不宜搬动、病情危急 的急诊患者，釆用左锁骨下静脉置管行床边紧急心脏安置临时起搏器，救治急危 重患者获得了较为满意的效果。现报

3、告如下。1资料与方法1.1 般资料 本组11例患者中，男7例，女4例，年龄3978岁， 起搏前为：严重心动过缓伴频繁阿斯综合征发作2例、心脏骤停患者6例、高度 房室传导阻滞患者3例，经静脉注射阿托品或滴注异丙肾上腺素或心肺复苏效果 不佳，改为经左锁骨下静脉置管行床边紧急心脏安置临时起搏器。1.2方法术中患者取头低仰卧位，充盈锁骨下静脉或补充体液，稍抬 高外侧左肩部，在局部皮肤消毒和麻醉后，尽可能用较小的针头，一般为18号 薄壁针头，亦可用细的腰穿针先试行穿刺；于左锁骨下约2cm、锁骨中点内侧约 lcm处穿刺，针尖指向胸骨上切迹，针体与皮肤呈约15°角，一边进针一边 抽血，待抽到

4、暗红色而非搏动性的静脉血后，插入导引钢丝，拔出穿刺针头，沿 导引钢丝切开皮肤约5mm,将扩张管插入到静脉作第一次扩张，然后拔出扩张 管，套上外套管作第二次扩张，延外套管插入导管电极，导管前送15cm左右连 接临时起搏器，将起搏器电压调至5v,频率调至80bpm或较自身心率快20bpm, 边插入导管边观察起搏心电图，发现稳定的右室起搏心电图后，测起搏阈值，满 意后缓慢拔岀外套管，固定电极，穿刺点处放置无菌纱布覆盖，外用胶布固定1 。1.3起搏成功后应连续心电监护，及时发现心律失常和起搏故障，注意 起搏系统的各部位连接，防止松脱和电极脱位。2结果2.1穿刺结果11例患者左锁骨下静脉穿刺成功；1例虽

5、然穿刺成功，但 前送导引钢丝时有阻力，改穿右锁骨下静脉成功安置起搏电极，但导管到位时间 明显延长。其中2例误穿左锁骨下动脉，经调整进针角度后顺利进入锁骨下静脉; 1例导引钢线进入颈内静脉，退出钢丝重新调整弯曲方向，顺利插入上腔静脉。2.2操作时间手术开始至起搏成功时间817分钟，体内电极导管留置 长度3035cm,电极导管留置时间614天。2.3电极位置经x线透视观察，证实电极位于右室心尖部8例，右室中 部1例，右室流出2例。3讨论在救治急危重患者中起搏是否成功及起搏后生存率与病因、早期是否采 取有效心肺复苏措施、心脏起搏是否及吋有效等因素有关。从目前所有的临时起 搏方法来看，就效果稳定可靠而

6、论，当以经静脉心内膜电极紧急起搏法最好。传 统的方法是经股静脉送入漂浮电极到右室，由于股静脉距心脏远，血管分叉较多 口下腔静脉与三尖瓣环之间存在一定角度，在没有x线透视的情况下其操作成功 率不高、且速度慢。右锁骨下静脉与上腔静脉之间以及右心房与三尖瓣环之间有 两个方向相反的夹角，在没有x线透视下电极亦很难进入右心室，若选择右颈内 静脉，由于其与上下腔静脉几乎呈一条直线，故导管易到达下腔静脉，且球囊漂 浮导管价格昂贵，不易于在基层医院推广2。本文报告采用经左锁骨下静脉置 管行床边紧急心脏安置临时起搏器起搏，由于经左锁骨下静脉插入电极，因其至 右室恰为一自然弧度，推送导管时无需使用球囊，只要借助电

7、极前端的弯度即可 将电极导管送至右心室；且从穿刺点到心脏的距离较近，容易操作；起效迅速, 起搏效果较为恒定，创伤及刺激性小，代价低，易于推广。3我们认为，本法成功的关键是正确选择穿刺点和避免反复穿刺，锁骨下 静脉穿刺成功要求操作者务必熟悉局部解剖，掌握好穿刺点、进针方向和进针深 度。若选用直的导引钢丝，以锁骨中点稍外侧进针为宜，利用导引钢丝向下转入 上腔静脉，如用尖端呈丁字形的导引钢丝，可在锁骨中点稍内侧进针，同样易转 弯而向下进入上腔静脉；另外，个别患者因锁骨呈s形的弯度较大，且向前移位， 而致第一肋骨和锁骨的间隙较小，无法在常规进针处穿刺，故需改在较外侧进行。 若穿刺失败，则退出穿刺针，调大或调小穿刺针与锁骨之间的夹角分别进针1 次，采用所谓的“三针穿刺法” 4穿刺多能成功。经左锁骨下静脉穿刺置管行床边紧急安置心脏临时起搏器，在急诊应用 中其操作简便，起效迅速，能缩短有效起搏吋间，效果恒定，并发症少，患者存 活率高，不失为一种急诊救治相关急危重患者或复苏的可靠方法。参考文献黄元铸，陆凤翔主编实用心血管病诊疗指南m 南京：江苏科学技术出版 社，1998 422.朱纯石，伍卫经左锁骨下静脉插入导管紧急心脏起搏，起搏与心脏1989年 第3卷第4期:188-190