谈胰岛素在临床医学的应用进展

1、1引言自从1921年胰岛被成功提収和提纯并用于糖尿病的治疗过程中，胰岛素就越來越受到人 们的重视。近年来，随着人口老龄化以及人们生活方式的改变，我国的糖尿病患者数量在不断 上升。在糖尿病的治疗过程屮，胰岛素是其不可或缺的基木药物之一。因此，正确的使用胰岛 素，并尽量减少一切可能的并发症，不仅是医牛们以及学者们的研究热点，更是糖球病患者的 希望。2胰岛索的结构与分类首先，胰岛索分了是由两条多肽链组成的，称z为a链、b链，它们彼此z间通过两个二硫 键连接起来。这两条多肽链共包含有51个氨基酸，其中a链含有21个氨棊酸残基,b链含有 30个氨基酸残棊。在a链的内部，还包含冇一个二硫键,这个二硫键将a

2、链的第6氨棊酸和第 11氨基酸连接了起來。将胰岛索按照制剂的來源划分,对分为动物胰岛索和合成胰岛索。若 按照维持的时间以及作用的快慢来划分，则可分为速效胰岛素类似物、正规胰岛索、中效胰岛 索以及氏效胰岛索及其类似物等四种。在速效胰岛索中，乂包括门冬胰岛索和赖脯胰岛索两 种。门冬胰岛素将28位脯氨基酸置换为了天冬氨酸，而赖氨酸则是将人胰岛素b链28、29 位脯氨酸和赖氨酸的顺序相调换。门冬胰岛素和赖脯胰岛素都加快了胰岛素从原來的六聚体 变为二聚体或者单体的速度，因此使得起效时间加快。长效胰岛素及类似物包括口箭胰岛素, 它是通过将a链21位的天门冬氨酸替换为甘氨酸、并将b链30位的苏氨酸示连接上两

3、个精 氨酸而形成的。同时使得等电点的ph从5. 4升到6. 7,胰岛索在皮下吸收得缓慢，增加了稳定 性，是一个模拟人体基础状态的胰岛素分泌的过程。3胰岛素在临床医学方而的应用3.1 1型糖尿病：速效胰岛索及类似物主要用于胰岛素泵或者作为餐前胰岛素替代治疗。 绝大部分对1型糖尿病的研究结果都能证实，在对餐后血糖的控制方面，速效胰岛素及类似物 明显优于人锁岛素。但是对于每口进行多次注射胰岛素的研究并没冇给速效胰岛素及类似物 能显着改善糖化血红蛋口的理论提供有力的证明。町能的原因有:在研究过程屮，用速效胰岛 素代替了理想的基础胰岛素，而速效胰岛索及类似物作用持续的时间较短，活性消失速度快, 至餐后高

4、血糖。同时，在其他关于胰岛索泵的研究中，速效胰岛索改善糖化血红蛋白的程度显 着优于人胰岛素。3.2 2型糖尿病：研究表明，相比于人胰岛索，速效胰岛索也可显着改善2型糖丿永病患者 的餐后血糖。在2型糖尿病患者中，使用像速效胰岛素类似物等针对餐后血糖的药物对于改善 血糖的控制是直观重要的。対于2型糖尿病患者，口服降糖药失效的问题以及如何开始胰岛素治疗仍然存在很多争 论。美国临床內分泌协会曾提出，对空腹血糖和餐后血糖的重视，对有效改善糖化血红蛋白。 此外，该协会还建议那些已经开始接受治疗的2型糖尿病患者，可以再治疗的任何时期，任何 的治疗基础上都加用速效胰岛素类似物，因为这样可以改善持续的餐后高血糖

5、。在胰岛素替代 治疗过程中，很少有单独使用餐前胰岛素的替代治疗，因此，速效胰岛素作为治疗的首选，在餐 前胰岛素尤英是控制餐后血糖冇更大优势。4胰岛索的介理应用基本的胰岛素给药原则为：“早用、少用、贴近人体生理状态应用”；根据不同的进餐量、 血糖量和并服药量而给予不同的胰岛素用量。起始使用剂量要小，以后根据反映来逐步增加剂 量。正常人体每日的胰岛素分泌量呈脉冲式，总体趋势为，从早晨开始逐渐升高,屮午以示达到 峰值,然后逐渐下降，到凌艮降到低谷。人体在每次餐后都会出现一次血糖高峰，从而胰岛素的 分泌也会出现高峰。因此，对丁大多数患者应该模拟其生理现彖，在进餐前注射越效胰岛素来 控制血糖，使得胰岛素

6、的作用高峰和血糖高峰能够同步;在晚餐前注射慢效胰岛素或者在入睡 前注射屮效胰岛索都能提高夜间胰岛索的基础水平,使得夜间及凌晨高血糖得以控制;此外， 若要提高白天的胰岛素水平，有些患者还需要在早餐前使用屮效胰岛素。总之，胰岛素的用量 因人而异，不同的患者，不同的注射部位、不同时间或者注射深度，都可能影响到胰岛索的吸收, 因而胰岛素的使用过程是一个摸索的过程,只有找到规律，才有利于发挥最好的药效。具体应 注意一下几点。依据病情的轻重来估计胰岛素的剂量:在生理情况下，糖尿病患者病情月严重,则初始 使用剂虽越多，以后则根据餐前血糖来进行增减。对于急需胰岛索治疗的患者(如酮症酸中毒、 记性严重感染等)，

7、最好使用短效胰岛素。(2) 1型糖尿病的使用剂量:1型糖尿病患者所需的胰岛素剂量由于个体差杲大，需在治疗 两三天以示根据血糖的检测结果进行调整，绝人多数患者需要逐步增加用药呈，隔几天调整一 次，直到达标即可。%1 单剂方案:现在已经很少采用的方案,集体做法是在早餐而单剂量皮下注射中效(或者 中效加短效)胰岛素。%1 分剂方案:即每天分早、晚两次在餐前皮下注射短效和小效的混合胰岛索，具体的比例 需要根据不b d的患者对治疗的反应来确定。%1 改进分剂方案:具体做法是将餐前的屮效胰岛索推迟至入睡前再进行注射，口的是防止 夜间低血糖和早晨空腹高血糖的出现。%1 多剂方案:将胰岛素的注射分成多次进行，

8、分别于三餐前和睡前注射短效胰岛素和屮效 胰岛素，使得夜间的胰岛素水平保持一个和对正常的水平。%1 胰岛素泵治疗:通过对口身胰岛索牛理性分泌的模拟，获得理想的血糖控制，o(3) 2型糖尿病的使用剂最：对于人多数2型糖尿病患者采用胰岛素治疗与1型糖尿病患 者不同。具体有以下儿种方案。%1 联合方案:通常将胰岛素与磺酰嫌类、双弧累药混合使用。睡前注射的胰岛素可以有效 的减少夜间糖异住活动,而口天的磺酰嫌类药能够有效的控制宝川的餐后血糖。%1 单剂方案:在早餐、中餐、晚餐以及睡前进行单剂量注射,通常以中效胰岛素或者中效 加短效的混合胰岛素为主。%1 分剂方案:采用屮短效混合的胰岛素，一般早餐前使用总最的2/3,晚餐前使用剩余的 1/3,貝体的确切比例应该根据治疗的反应來进行