坠积性肺炎护理疑难病例讨论

1、编辑编辑ppt2编辑编辑ppt2 一般资料一般资料床号：床号： 19 19 床床 患者姓名：黄患者姓名：黄XXXX性别性别: : 女性女性 年龄：年龄：101101岁岁 住院号：住院号：编辑编辑ppt21 1、坠积性肺炎、坠积性肺炎2 2、双侧胸腔积液、双侧胸腔积液3 3、高钾、低钠、低氯血症、高钾、低钠、低氯血症4 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病5 5、房颤、房颤6 6、心功能二级、心功能二级7 7、多发腔隙性脑梗死、多发腔隙性脑梗死8 8、左侧陈旧性股骨颈骨折、左侧陈旧性股骨颈骨折编辑编辑ppt2 家人代诉：家人代诉：患者于患者于2018年年1月排倒致左侧股骨月排倒

2、致左侧股骨颈骨折，行保守治疗，长期卧休，生活不能自颈骨折，行保守治疗，长期卧休，生活不能自理，大小便失禁。此次于理，大小便失禁。此次于2019年年2月月13 日下午日下午18点左右无明显诱因咳嗽，无咳痰，无胸闷、点左右无明显诱因咳嗽，无咳痰，无胸闷、气喘，未治疗，气喘，未治疗，2019年年2 月月14日晨起日晨起10点左右点左右显著咳嗽加重，伴恶心、呕吐一次，呕吐物为显著咳嗽加重，伴恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物。测体温胃内容物。测体温37.8摄氏度，家属拨打摄氏度，家属拨打120来我院急诊科就诊，来我院急诊科就诊，急门诊以急门诊以“坠积性肺炎坠积性肺炎”为诊断于为诊断于20192019年年

3、2 2月月1414日日2121时时1515分收住我科。分收住我科。编辑编辑ppt2 入院查体入院查体 T T ：37.437.4 、P P ：128128 次次/ /分分 BP: 164 / 94 BP: 164 / 94 mmHg R 22 mmHg R 22 次次/ /分分 血氧饱和度血氧饱和度 9898 % %，心率，心率118118次次/ /分，分，患者呈嗜睡状，查体欠合作，全身皮肤及粘膜未见黄染患者呈嗜睡状，查体欠合作，全身皮肤及粘膜未见黄染: :胸胸部对称，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，未闻及胸膜摩擦部对称，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，未闻及胸膜摩擦首首: :心率心率116116

4、次次/ /分，心律不齐，未闻及心脏杂音及心包摩撩分，心律不齐，未闻及心脏杂音及心包摩撩音音: :腹软，无压痛、反跳痛，左下肢呈屈膝外展位，双下肢腹软，无压痛、反跳痛，左下肢呈屈膝外展位，双下肢无水肿，生理反射存在。消瘦体质无水肿，生理反射存在。消瘦体质，全身皮肤完好骶尾部皮全身皮肤完好骶尾部皮肤压红，压之可褪色，会阴区淹渍发红，肤压红，压之可褪色，会阴区淹渍发红，BradenBraden评分评分9 9分，分，予以悬挂警示标识，予以悬挂警示标识，护理上保持床单位平整清洁，定时协助护理上保持床单位平整清洁，定时协助翻身叩背，翻身叩背，垫软枕，保持皮肤干燥；班班交接皮肤。垫软枕，保持皮肤干燥；班班交

5、接皮肤。编辑编辑ppt2 平素健康状况尚可，平素健康状况尚可，2018年年1月摔倒后致左侧股骨颈骨折，月摔倒后致左侧股骨颈骨折，否认高血压、糖尿病、冠心病否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认药物、食物过敏史。病史。否认药物、食物过敏史。 编辑编辑ppt2辅助检查辅助检查 头颅、肺头颅、肺CT超示：超示： 脑白质疏松症；脑萎缩；脑室扩脑白质疏松症；脑萎缩；脑室扩张；左侧气胸，双侧胸腔积液，张；左侧气胸，双侧胸腔积液，左肺下叶基底段局限性肺不张。左肺下叶基底段局限性肺不张。右肺上叶后段、下叶基底段局限右肺上叶后段、下叶基底段局限性炎症、纤维化。考虑肝左外叶性炎症、纤维化。考虑肝左外叶小囊肿。主动脉

6、、冠状动脉硬化小囊肿。主动脉、冠状动脉硬化编辑编辑ppt2 入院后遵医嘱给予一级护理，报病危，持续心电监入院后遵医嘱给予一级护理，报病危，持续心电监护，血氧饱和度监测，护，血氧饱和度监测，患者呼吸稍喘，患者呼吸稍喘，持续鼻导管持续鼻导管吸氧吸氧3升升/ /分，流质饮食，分，流质饮食，压疮护理：防褥疮气垫床压疮护理：防褥疮气垫床的使用，的使用，协助翻身扣背每两小时一次，治疗给予抗协助翻身扣背每两小时一次，治疗给予抗炎、补液、平喘、化痰、对症处理。炎、补液、平喘、化痰、对症处理。编辑编辑ppt2 患者为一患者为一 老年女性，既往有既往冠心病、外伤病史。老年女性，既往有既往冠心病、外伤病史。长期卧床

7、，此次以卧床长期卧床，此次以卧床1年余，咳嗽伴发热年余，咳嗽伴发热1日日“人人院。查体院。查体:患者嗜睡状，心率患者嗜睡状，心率116次分，心律不齐，次分，心律不齐，住院期间三次出现气喘症状，结合患者症状及既往住院期间三次出现气喘症状，结合患者症状及既往史，医嘱考虑患者为心功能不全，并给予西地兰史，医嘱考虑患者为心功能不全，并给予西地兰0.4mg一次静推，速尿一次静推，速尿20mg一次静推，患者并在一一次静推，患者并在一小时后气喘症状有所缓解。小时后气喘症状有所缓解。编辑编辑ppt2 检验项目入院时住院期间目前正常值的范围单位血红蛋白11812363110-150g/L白细胞11.810.89

8、3.97-9.15109/L白蛋白24.32022.035-55g/L氯8810410595-110mmol/L钠130.6139142136-148mmol/L钾3.0144.693.5-5.5mmol/L编辑编辑ppt2 住院第住院第1010天，治疗持续给予抗炎、天，治疗持续给予抗炎、平喘化痰、雾化吸入治疗，营养欠平喘化痰、雾化吸入治疗，营养欠佳，心理评估无法进行，预后较差佳，心理评估无法进行，预后较差。治疗护理仍在进行中。于入院后。治疗护理仍在进行中。于入院后第第1111天出院，行健康宣教。天出院，行健康宣教。编辑编辑ppt2 清理呼清理呼吸道无吸道无效效 感染感染有皮肤有皮肤完整性完整

9、性受损的受损的危险危险有便秘有便秘的危险的危险有深静有深静 脉血栓脉血栓 形成的形成的 危险危险电解质电解质紊乱紊乱 有废用综有废用综合征的危合征的危险险 意识意识 障碍障碍编辑编辑ppt21. 1. 感染感染 相关因素：机体抵抗力下降、卧床时间较长，坠积性肺炎，存相关因素：机体抵抗力下降、卧床时间较长，坠积性肺炎，存在压疮风险等因素有关在压疮风险等因素有关预期目标：感染较前好转或控制。预期目标：感染较前好转或控制。护理措施：护理措施：(1)(1)、评估可能引起患者感染的原因、评估可能引起患者感染的原因, , 定时翻身、拍背排痰，定时翻身、拍背排痰，促进痰液排出。促进痰液排出。(2)(2)、各

10、项操作严格按照无菌技术操作规程进行。、各项操作严格按照无菌技术操作规程进行。(3)(3)、做好压疮护理、及时翻身扣背。、做好压疮护理、及时翻身扣背。(4)(4)、保持室内清洁、空气清新、保持室内清洁、空气清新, ,保持床单位的干净、整洁。定保持床单位的干净、整洁。定时消毒病室、严格限制探视。时消毒病室、严格限制探视。(5)(5)、密切观察体温的变化，每、密切观察体温的变化，每4 4小时测体温一次。小时测体温一次。评价：感染较前好转。评价：感染较前好转。编辑编辑ppt22. 2. 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 相关因素：与间断意识障碍有关。相关因素：与间断意识障碍有关。 预期目标：住院期间呼吸道

11、保持通畅。预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。护理措施：护理措施：(1)(1)、评估吸痰的时机，痰液的粘稠度、性状、量。、评估吸痰的时机，痰液的粘稠度、性状、量。(2) (2) 、协助患者改变体位每、协助患者改变体位每2 2小时一次，定时叩背、小时一次，定时叩背、排痰。排痰。(3) (3) 、保持患者呼吸道黏膜的湿润，防止痰液粘稠，、保持患者呼吸道黏膜的湿润，防止痰液粘稠，不易咳出，堵塞气道。不易咳出，堵塞气道。评价：呼吸道通畅，双肺呼吸音清晰。评价：呼吸道通畅，双肺呼吸音清晰。编辑编辑ppt23.电解质紊乱电解质紊乱 相关因素：与饮食失衡有关相关因素：与饮食失衡有关预期目标：电解质保持平衡预期

12、目标：电解质保持平衡措施措施 ：(1)(1)、 遵医嘱随时监测各化验指标。遵医嘱随时监测各化验指标。(2) (2) 、按医嘱准确用药，高浓度的钾和钠静脉输注时、按医嘱准确用药，高浓度的钾和钠静脉输注时需从深静脉进入，防止损坏静脉和局部皮肤坏死。需从深静脉进入，防止损坏静脉和局部皮肤坏死。(3) (3) 、准确记录尿量。、准确记录尿量。(4) (4) 、遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及、遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及时通知医生。时通知医生。评价：钾离子、氯离子、钠离子正常评价：钾离子、氯离子、钠离子正常编辑编辑ppt24. 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 相关因素：饮食差、营养不

13、良及长期卧床等因素有关相关因素：饮食差、营养不良及长期卧床等因素有关目标：患者在住院期间不发生新的压疮，原有压疮好转或愈合。目标：患者在住院期间不发生新的压疮，原有压疮好转或愈合。护理措施：护理措施：(1)、评估引起患者皮肤完整性受损的危险因素及预防方法。、评估引起患者皮肤完整性受损的危险因素及预防方法。(2)、消除压疮发生的原因，做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤、消除压疮发生的原因，做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换。更换。(3)、协助患者每、协助患者每2小时变换体位、避免局部长期受压。小时变换体位、避免局部长期受压。(4)、保持室内空气清新、床铺及衣物的平整、清洁、干燥、柔、保持室内空气清新

14、、床铺及衣物的平整、清洁、干燥、柔软。软。(5)、经常检查受压部位的皮肤、早预防、早发现、早治疗。、经常检查受压部位的皮肤、早预防、早发现、早治疗。(6)、给予压疮危险性动态评估并给予警示标识。、给予压疮危险性动态评估并给予警示标识。评价：病人无新的压疮发生，原有压疮无好转。评价：病人无新的压疮发生，原有压疮无好转。编辑编辑ppt25.5.有便秘的危险有便秘的危险 相关因素：与长期卧床有关相关因素：与长期卧床有关预期目标：保持大便通畅预期目标：保持大便通畅措施：措施：(1)(1)、协助患者进行腹部按摩、协助患者进行腹部按摩, ,辅助肠蠕动辅助肠蠕动, ,促进排便。促进排便。(2)(2)、遵医嘱

15、使用食醋灌肠。、遵医嘱使用食醋灌肠。评价评价: :经灌肠后，患者解出大便。经灌肠后，患者解出大便。编辑编辑ppt26.6.有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险相关因素：与长期卧床有关相关因素：与长期卧床有关预期目标：患者不出现深静脉血栓预期目标：患者不出现深静脉血栓护理措施：护理措施：（1 1）、注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿）、注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀，应引起重视，并及时告知医生进行处理。胀，应引起重视，并及时告知医生进行处理。（2 2）、协助患者积极肢体功能锻炼，每天按摩肢）、协助患者积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢体，促进血运并抬高下肢10-

16、1510-15度。度。（3 3）、定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性、）、定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性、足背动脉搏动等情况，以及末梢血运情况，并及足背动脉搏动等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理。时作出相应的处理。评价：患者未出现深静脉血栓。评价：患者未出现深静脉血栓。编辑编辑ppt27. 7. 意识障碍意识障碍相关因素：脑萎缩相关因素：脑萎缩预期目标：意识程度好转预期目标：意识程度好转护理措施：护理措施：（1 1）、严密观察患者神志、瞳孔、生命体征变化，）、严密观察患者神志、瞳孔、生命体征变化，发现异常，及时通知医生给予处理。发现异常，及时通知医生给予处理。（2 2）、保持病

17、人卧位舒适，保证病人呼吸道通畅。）、保持病人卧位舒适，保证病人呼吸道通畅。作好病人的口腔护理，皮肤护理，保持床单位整洁，作好病人的口腔护理，皮肤护理，保持床单位整洁，协助病人翻身，防止感染，压疮。协助病人翻身，防止感染，压疮。（3 3）、加床档，防止坠床。）、加床档，防止坠床。评价评价: :患者意识清醒时间较前延长。患者意识清醒时间较前延长。编辑编辑ppt28 8、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险相关因素：与长期卧床，缺乏锻炼有关相关因素：与长期卧床，缺乏锻炼有关预期目标：患者关节肌肉未出现僵硬预期目标：患者关节肌肉未出现僵硬护理措施：护理措施：(1)(1)、采取合适的体位，置患肢于功能位。、采取合适的体位，置患肢于功能位。(2)(2)、适当抬高肢体，促进静脉回流。、适当抬高肢体，促进静脉回流。(3)(3)、循序渐进的进行功能锻炼，防止关节、循序渐进的进行功能锻炼，防止关节僵硬。僵硬。 (4)(4)、穿丁字鞋，防止足下垂。、穿丁字鞋，防止足下垂。评价：患者关节未出