重型颅脑损伤临床治疗的若干问题

1、重型颅脑损伤临床治疗的若干问题屮华神经外科朵志1998年第1期第14卷 综述作者：郭京赵雅度单位:100038北京铁路总医院（郭 京）：北京市神经外科研究所（赵雅度）重型颅脑损伤（gcs = 38）的死亡率和病残率远高于轻、中型病人。国内大宗病 例报告，死亡率在17.6%到41.7%之间（12）。近年来，随着对颅脑损伤病理机制的认识 不断深入，临床对重型颅脑损伤病人的治疗手段和观念也在不断地发展和更新。作者选择了 下述若干临床问题，复习60年代以来有关文献，简要综述如下。一、现场急救外伤造成的脑损害并不是在伤后的瞬间完成，而是在此后的几小时到几天中发展演化形 成。这一重要概念近年來己得到大量实

2、验室和临床研究结果证实。脑外伤后早期呼吸循环紊乱对病人预后有直接影响。伤后曾出现低血压（收缩压<12kpa） 和缺氧（有呼吸暂停、紫纽或pao2<8kpa）的病人预后明显变差。有人报告伤后出现收缩压 <12kpa,既可使死亡率增加150%,病残率也显著增加（3）。连续监测pao2发现，伤后低 氧血症发生率高达60%70% （4）o在致死的病例中，低氧血症程度最重，il一直持续。尸 检证实，即使在无高颅压表现的垂型脑外伤病人中，70%存在缺血性脑损害（5）o山此可见 早期纠正呼吸循环紊乱的重要性。因此，现场急救时应尽快补足血容量，纠正低血压，有报 告静脉给沖7.5%盐水250m

3、l,既可补充血容量，乂可控制入量，改善预后（6）。躁动的病 人可给予镇静剂，同时给丫吸氧并保持呼吸道通畅，对通气不足的昏迷病人应予气管插管辅 助通气。出现脑疝征象或考虑有颅内山位病变和高颅压时，可过度通气并给予廿需醇治疗， 但应在纠止低血压z后（7）0是否应该预防性使用降颅压约物，目前尚无定论。研究报告表 明，建立有效的急救体系可以使脑外伤死亡率和病残率下降。二、颅内压（icp）监护七十年代后期，市于强调早期气管插管，心肺复苏，快速转运到创伤中心，ct检查， 及时清除颅内血肿，以及icu监护等措施，重型脑外伤死亡率从50%左右下降到3（）%左右 （8）o尽管目前尚无可靠的前瞻性临床对照研究证实

4、，大量文献表明icp监护在改善预后上 起了重要作川。ghajar等报告34例gcs<7并持续24小时以上的病例，给予icp监护和脑 室引流,死亡率12%0另-组15例类似病人,未行icp监护和脑室引流,死亡率53% （9）o 监护icp的主要目的是：（1）为治疗决策捉供依据。（2）避免无谓的使用可能导致严重副作用 的脱水药和其他降颅压措施。（3）有助于及时发现颅内占位病变。（4）有助于判断预后。（5）植 入脑室的导管还可引流脑脊液降低icp。事实上icp监护在欧美主要创伤中心已常规使用。目前美国icp监护的适应证为（1）gcs<8,伴有ct异常的病人。（2）gcs<8, ct

5、无异 常，但同时伴有以下三项中的两项：a.年龄>40岁；b.单侧或双侧的去脑强直样发作。c.收 缩压<12kpa （7）0理想的icp监护设备应该精确，误差v0.267kpa同时可经测压装置引流脑脊液。在无 法穿入脑室吋，可采用脑实质内传感器，其缺点是不能同吋引流脑脊液，硕膜外传感器因误 差大而渐被淘汰。1991年marmarou等报告1030例icp监护结果,发现不能控制icp在2.67kpa以下的 病人预后明显变差（10）,其他临床资料也表明2.03.3kpa是临界线。髙icp的直接危险 是脑疝形成，此外使脑灌注压降低，加重对能存在的继发性脑缺血。因此h前多主张icp 超过2.

6、67kpa时，应积极降低颅压。三、脑灌注压（cpp）和脑血流（cbf）除原发伤严重程度外，在影响脑外伤预后的诸因索中，以脑缺血最为突出。越来越多的 临床和实验证实，伤后第一天cbf可降到正常值的一半以下，接近形成梗死的阈值 (20ml*min-l*100g- 1脑组织)，外伤越重，卞降越明显，在脑挫伤灶和颅内血肿附近可能 更低。近年來的研究发现，伤后血中儿茶酚胺大幅度升高，白细胞和血小板等在受损的毛细 血管中聚集并释放血管活性物质，使脑血管床阻力增加(11)。脑外伤合并脑缺血势必加剧 脑水肿和颅内高压，使病人的预后明显恶化。大i此，保证伤后瞬间尚未受损的脑组织得到适 当的血流灌注，避免凶缺血而

7、产生不可逆损害，是治疗成功的关键。cpp等于平均动脉压(mabp)减去icpo当cpp低于8kpa吋脑血管的自动调节将不能 维持正常cbf,随着cpp继续下降，cbf会急剧降低°cpp的高低与病人的预后直接相关, 当cpp>10.7kpa时，死亡率约为35%到40%。cpp< 10.7kpa时，每下降1.33kpa,死亡率 升高20%o 一组136例病人中，伤后第二天cpp低于8kpa的病人无一生存(12)。及时掌握cpp变化的唯一方法是监护血压和icp。夕卜伤片cpp<9.33kpa时，除积极采 取措施，纠正低血压，降低升高的1cp夕卜，是否应该通过适当提升血床來

8、维持一定的cpp 目前尚无定论。虽然冇报告提升血压可以使icp升高和预后变差，然而bauma等人系统研 究了 35例病人，发现当bp从12.3kpa升高到16.3kpa时，对脑血管自动调节能力尚存的病 人(cbf变化< 1%), icp仅轻度升高，无显著差异；而脑血管自动调节能力受损的病人， cbf升高的同时icp其至可以下降。近年來研究表明，采取积极措施维持cpp>9.33kpa, 病人的死亡率为5%到35%,明显低于数据库中同类病人死亡率，重残的比例也有降低。这 些病人的脑缺血可能因此得到改善(13)。目前至少可以认为，采取积极措施來维持cpp>9.33kpa,不会导致死

9、亡率升高。至于 适用丁哪些病人，是否确实能改善预后，以及cpp应维持多高的水平，还有待深入研究。 一组报告158例亜型颅脑损伤病人，采用扩充血容量，脑室引流，廿鉤醇治疗，必要时给予 去甲肾上腺素或苯肾上腺索提升平均动脉压，维持cpp>9.33kpa,未用巴比妥昏迷、过度 通气及亚低温治疗。全组病人 gcs<7,平均 icp=3.6kpa,mabp=14.4kpa,cpp=11.06kpa。 该组40%病人需用药物提升血压，液体入量6040±4150ml*d-l,5460±4000ml*d 1。其屮gcs = 3的病人死亡率52%, gcs = 7的病人死亡率12

10、%,总死亡率29%。存活的病人 约80%生存质量满意，仅2%的病人植物生存，明显优于以往报告的结果(14)。四、过度通气过度通气能快速降低颅内压，二十年前人为的过度通气(paco23.33kpa)曾广泛应用。 然而严格的对照研究发现过度通气未能使脑外伤的死亡率和病残率下降，甚至反而升高 (15)o过度通气是使脑血管收缩而降低颅内压，这就不可避免使cbf随之下降。如果脑血 管床自动调节能力完整，p&co2每下降0.13kpa, cbf约下降3%。山于脑外伤后早期cbf 多己显著下降，此时再给予人为过度通气，有可能导致脑缺血梗死。事实上，大部分病人对过度通气的反应首先是cbf卜降。obri

11、st报告29/31例病人在 给予过度通气后cbf明显下降,而只有15/31例病人的icp下降。其中10例的paco2平 均下降到3.07±0.4kpa, cbf只有18.6±4.4ml* 100g-l*min-1,已经在脑梗死的临界值 (1520ml*l00g-l*min-|)范围以内。同时颈静脉血氧饱和度(sjo2)下降，动静脉氧含量差 (avdo2)升高到10.5vol%,提示有脑缺血存在(16)。近年来对过度通气的适应证已达成共识，即伤后早期，特别是第一天，不应预防性地使 川过度通气。过度通气仅适用于其他方法不能控制的高颅压，而且使用时间不宜过长。应同 时监测sjo2

12、和avdo2,如sjo2<5()%,或avdo2>9vol%,则提示有脑缺血存在，应及时 调整paco2,减轻过度通气程度，以改善脑血流灌注。另外，脑外伤后自发过度通气亦很常见。是否应采取干预，如使用肌松剂和呼吸机辅助 呼吸，或增加吸入气的二氧化碳浓度，目前尚无统一意见。五、廿露醇的应川h露醇对于外伤后的脑肿胀和高颅压有肯定的治疗作用。有效剂量0.25lg*kg1, 次快速静脉滴注后数分钟即开始发生作用，其降低颅内压的机制，除高渗性脱水外，还与一 过性扩充血容量，降低血液粘滞度，增加脑血流量，改善脑组织的灌注和氧合有关（17）。 近年來片露醇c基本取代了其他的高渗脱水药而广泛应用于

13、脑外伤的治疗。有人还认为在外 伤后的复苏期间就可以使用片露醇，尤其是病人合并有创伤性休克时，可暂时扩充血容量。 卄露醇有清除自由基的作用，但因其不易通过血脑屏障，能否清除脑细胞内产生的白由棊尚 有疑问（18）。此外，过量应用所致的高渗非酮症昏迷，应引以为戒。因此，使用甘露醇吋 要注意：（1）维持正常血容量，最好能监测中心静脉压，及吋补充丢失的液体量。（2）维持血 浆渗透压在320mosm以下，以减轻高渗透压对肾小管的损伤，防止急性肾功能衰竭。（3） 反复大量使用后效果下降，因此对于垂型颅脑损伤病人，最好在icp监测的指导下使用。六、巴比妥疗法三十年代已知巴比妥类药物有降低颅内压的作用。动物实验

14、证实它口j调节血管张力，抑 制神经元的代谢，使脑血流量随着代谢需要的下降而下降，还可抑制自由基介导的脂质过氧 化过程对细胞的损害。1979年marshall报告25例icp>5.33kpa的病人，巴比妥疗法控制 了其中19例病人的高颅压，死亡率21%o八十年代研究结果农明，该疗法有助于降低其他 方法难以控制的高颅压，但能否最终改善远期疗效和生存质量尚不能确定（7）。小剂量巴比妥类药物不能降低脑代谢和颅内压，而大剂量用药常导致低血压，使cpp 卜降，影响脑血流；对呼吸中枢的抑制，通常需川呼吸机辅助通气。因此，巴比妥疗法应川 于其他方法不能控制的高颅压，并在有icu条件下使用。临床常川的戊巴

15、比妥钠，有效剂 量个体差异较大，药物血浆浓度不能作为可靠的判断指标，较为可靠的监测是脑电图的波形 抑制，其有效剂暈应是达到和维持波形抑制的最低剂量。eisenberg采用的戊巴比妥钠剂量 是：首剂10mg/kg, 30分钟内静点，此后5mg*kg l*h 1连续3小吋，然后用1 mg*kg l*h-l的剂量维持（19）。七、糖皮质激素的应用糖皮质激素于六十年代初开始川于脑水肿的治疗，对于脑肿瘤诱发的脑水肿有良好的疗 效。此后糖皮质激素也曾广泛用于脑外伤的治疗。七十年代有临床研究报告认为，糖皮质激 素可以使重型脑外伤的死亡率下降，大剂量应用的疗效优于小剂量。然而，此后许多严格设 计的临床研究结果

16、证实，地塞米松等糖皮质激索，无论是小剂量还是人剂量应川，都不能使 重型颅脑损伤的死亡率和病残率下降，也无助于降低病人的颅内压。同时有证据表明，人剂 量应用糖皮质激素可以使消化道出血和高血糖的发生率显著增加（20）。而高血糖对脑损伤 的不良影响已被动物实验证实。鉴于近年来的多数研究报告否定了糖皮质激素对脑外伤有治 疗作用，美国神经外科学会已建议在脑外伤的治疗中不再使用糖皮质激素（7）。八、高颅压的处理原则重型颅脑损伤病人中，高颅压（icp>2.67kpa,擞 5分钟以上）的发生率可达53%63% 或更高（21）。颅内压升高的程度与病人预后直接相关，控制颅内压是脑外伤治疗的关键z 一。以下是

17、美国神经外科学会1995年提出的高颅压处理原则（7）：首先要除外颅内占位性病变，及吋复查ct,如有血肿应及时清除。icp>2.67kpa吋即 应积极控制。包括：抬高床头，保持颈静脉冋流通畅，控制体温，预防癫痫，保持呼吸道通 畅和动脉血氧分压，维持血容量和血压，保证cpp>9.33kpa。如有必要，应给予足量的镇 静剂和肌松剂，气管插管呼吸机辅助通气，调整pac02在正常下限（4.67kpa）o侧脑室穿刺， 脑脊液引流是控制icp的有效手段，同时述对监测icpo如单纯引流脑脊液不能控制icp或 无法引流脑脊液时，可给于丹露醇0.25gl.og/kg快速静点，必要时重复使用，但应维持血

18、 浆渗透压低于320mosmo效果不满意时，可调整呼吸，使paco2降到44.66kpao如上述仍不能控制icp,人剂量巴比妥疗法对脑血管自动调节能力尚存者可有帮助。其 他治疗包括过度通气（paco2w3.33kpa）,低温疗法（中心温度32摄氏度），手术减压，提髙平 均动脉压以维持cpp等，但这些措施需由有经验的医师指导，并严密监测生理指标，注意 心血管系统及其他并发症的发牛（7）。近年來人们对低温疗法的兴趣再度增加，美国1993年报告二期临床研究结果，gcs4 7分的46例病人，随机分为对照纽.（22例）接受常规治疗，和低温纽（24例）伤后6小时内接 受中心温度32°c33

19、76;c低温治疗48小吋，再以每4小吋1°c的速度复温。三个月后，低温 治疗组的病人恢复良好的和轻残的比例高出対照组16%,未见明显不良反应（22）o 1994年 以来美国已开始在多个神经外科中心进行三期临床试验，扩大病例数，以期得出可靠的结论。九、营养问题临床研究己经证实，脑外伤后病人是处于高代谢、负氮平衡状态。使用经典的氧耗量测 定方法，单纯颅脑损伤昏迷病人的能量代谢率平均为同样年龄、性别、体表而积的正常人的 140%（120%250%）,且与是否使用糖皮质激素无关。使用肌松剂或大剂量巴比妥可以使代 谢率下降到正常人的100%120%,部分瘫痪病人的代谢率仍可升高20%30% （

20、23）0外伤后蛋白质分解代谢增加，正常人禁食后蛋白质分解代谢可下降到35g氮*d-l, 而禁食的脑外伤病人蛋白质分解代谢可达1425g氮*d-lo这一过程到伤后第二周达到髙 峰，此时即便补足排出的氮量，也不能达到氮平衡，仅能减轻负氮平衡的程度。此状态在 伤后第三周才开始改善，此后才有可能达到正氮平衡（23）。按照上述，如果不予补充，病 人每周将损失10%左右的非脂肪体重，23周厉体重可下降30%o伤后的营养不良可以延缓病人的恢复，甚至使死亡率增加（24）。综合多数研究结果， 美国神经外科学会建议,对重型颅脑损伤病人，未用肌松剂的应按正常人代谢需耍量的140% 补充热卡，已用肌松剂的按100%补

21、充，其中15%20%的热卡来源应是蛋口质（0.30.5g 氮*kg-l*d-l）o补充途径可以经静脉滴注，也可以经胃管或十二指肠管给予，其效果无显 著差别。静脉高营养费用高昂，并会使血糖水平升高；经胃管饲喂有可能发生胃滞留和反流 误吸：将鼻饲管插入十二指肠滴注营养液钱为理想，但需在窥镜下置管。能量的补充应从伤 后3天左右逐渐增加，争取在伤后7天达到预计的补充塑（7）。十、抗癫痫药的使用以伤后7天为界，早期癫痫的发生率4%25%, 周后率9%42%。早期癫痫可以导 致血压和颅内压的激烈波动、呼吸异常及脑内各种神经递质的异常释放，加重原有的脑损伤。 常川的抗癫痫药苯妥英钠和卡马術平已被多数研究证实

22、可以减少早期癫痫的发生率（25）。 但是，早期应用抗癫痫药能否改善脑外伤的预后尚无定论。目前多主张伤后早期对高危病人 预防性使用苯妥英钠+苯巴比妥或卡马西平。对己进入恢复期的病人，如无癫痫发作，则不 必用药。迟发性癫痫发作时，可按抗癫痫原则用药治疗（7）o参考文献1易声禹.救治1336例重型颅脑损伤的经验.创伤杂志，1989, 1： 1.2林孝文.急性重型、特重型颅脑损伤728例临床分析.中华神经精神杂志，1982,2:92.3 chesnut rm, marshall lf, klauber mr, et al. the role of secondary brain injury in d

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