26年老年热射病案例分析课件

26年老年热射病案例分析课件演讲人案例基线资料与接诊过程01临床救治过程与转归分析02诊断依据与鉴别诊断思路03案例反思与临床启示04目录各位同道，大家好，我来自国内某三甲医院急诊内科，从事急诊临床工作已经12年，今天跟大家分享的是2026年夏季我接诊的一例典型老年热射病病例。近年来全球极端高温天气频发，我国老年经典型热射病发病率逐年升高，整体死亡率超过50%，本例病例起病隐匿、病情凶险，最终救治成功且极具代表性，能够反映当前老年热射病防控与救治的核心痛点。接下来我将按照案例呈现、诊断分析、救治过程、反思启示的逻辑循序渐进展开分享。01案例基线资料与接诊过程案例基线资料与接诊过程我接诊这例患者的时间是2026年7月18日大夜班，那是我国华东地区连续第11天极端高温，当日最高气温达到41.2℃，急诊抢救室18张床位全满，走廊还加了6张留观床，接到120转运通知说有独居老年昏迷，我当时心里就咯噔一下，结合环境因素已经高度怀疑热射病，患者抬进抢救室时的状态确实比我预想的更凶险。1一般人口学与基础疾病史患者为男性，76岁，独居，退休工人，子女定居外地，每3个月返乡探视一次；既往有2型糖尿病史12年，长期口服二甲双胍控制血糖，日常血糖监测不规律，空腹血糖波动在7-12mmol/L之间；半年前社区体检发现轻度脑萎缩，存在轻度认知功能下降，近事记忆减退，生活能够自理；无高血压、冠心病病史，无吸烟饮酒史，无药物过敏史。2发病诱因与院前病情进展患者发病前连续11天处于持续高温环境，出于长期养成的节俭习惯，患者仅夜间开窗通风，白天仅开一台老旧落地扇，全程未开启空调。邻居末次见到患者是发病前36小时，发现患者放在门口的生活垃圾多日未清理，敲门、打电话均无应答后联系社区工作人员，破门后发现患者倒在客厅地板上，呼之不应，立即拨打120转运我院。院前急救监测：肛温41.8℃，血压85/40mmHg，心率132次/分，开放外周静脉通路输注生理盐水后转运，全程未开展主动降温处置。3急诊接诊初步评估结果患者入院距被发现约40分钟，入院即刻我完成了初步评估：查体示核心肛温42.3℃，脉搏138次/分，呼吸35次/分，血压78/42mmHg，未吸氧状态下指脉氧饱和度82%，浅昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）7分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，全身皮肤灼热干燥，四肢末梢发绀厥冷，心率齐，双肺可闻及广泛湿性啰音，病理征未引出。辅助检查结果：即刻血气分析示pH7.21，血乳酸12.3mmol/L，PaCO₂32mmHg，PaO₂58mmHg；电解质示血钾3.2mmol/L，血钠156mmol/L；血常规示白细胞19.6×10⁹/L，中性粒细胞占比92%，血小板62×10⁹/L；凝血功能示PT18.2s，APTT45.6s，D-二聚体12.4mg/L，FDP48mg/L；肝肾功能示谷丙转氨酶186U/L，肌酐268μmol/L，肌红蛋白12000μg/L；急诊头颅CT排除脑出血、大面积脑梗死，胸部CT提示双肺渗出性改变，符合急性肺水肿表现。02诊断依据与鉴别诊断思路诊断依据与鉴别诊断思路完成初步评估后，我们需要明确诊断方向，热射病的表现不具有绝对特异性，临床中很容易和其他高热昏迷类疾病混淆，必须梳理清晰鉴别诊断思路才能避免误诊。1热射病的现行诊断标准根据我国2023年发布的《热射病诊断与救治专家共识》，热射病是热损伤因素作用于机体引起的严重致命性急症，核心诊断标准为三点：一是核心体温＞40℃；二是出现中枢神经系统功能异常，如昏迷、抽搐、谵妄等表现；三是存在高温环境暴露或剧烈运动诱因。临床将热射病分为两类，一类是劳力性热射病，好发于健康年轻人，多因剧烈运动诱发；另一类是经典型（非劳力性）热射病，好发于老年人、合并基础疾病人群，本例就属于后者。2本例的诊断依据拆解结合本例的临床资料，完全符合热射病的诊断标准：第一，发病诱因符合，患者连续36小时以上暴露于40℃以上的高温环境，无剧烈运动，符合经典型热射病的发病场景；第二，核心体征符合，入院肛温42.3℃，远高于诊断阈值，同时存在浅昏迷等中枢神经系统损伤表现；第三，辅助检查符合，患者已经出现多器官功能损伤，包括休克、急性呼吸损伤、肝肾功能损伤、凝血功能异常，符合热射病的病理生理改变。因此本例最终确诊为：经典型老年热射病，并发多器官功能障碍综合征（休克、急性呼吸衰竭、急性肝损伤、急性肾损伤、早期弥散性血管内凝血、电解质紊乱），2型糖尿病。3鉴别诊断与排除过程接诊时我第一时间对容易混淆的疾病逐一排除：第一，排除中枢神经系统病变，高热昏迷首先要排除脑出血、脑梗死，我们立即完善头颅CT，结果未见颅内出血及大面积梗死，后续病情稳定后完善腰椎穿刺，脑脊液检查正常，排除脑炎、脑膜炎，排除中枢源性高热；第二，排除感染性休克合并脓毒症脑病，患者白细胞升高容易误诊为感染，我们急查降钙素原为1.2ng/ml，远低于严重脓毒症的诊断阈值，后续血培养结果为阴性，不符合感染性休克的表现；第三，排除内分泌危象，患者既往无甲亢病史，入院查甲状腺功能正常，排除甲亢危象，血糖为13.2mmol/L，尿酮体阴性，排除糖尿病酮症酸中毒高渗昏迷。经过以上梳理，诊断明确，没有遗漏。03临床救治过程与转归分析临床救治过程与转归分析热射病的救治，时间就是器官功能，快速降温是核心，我们在明确诊断的同时就启动了规范化救治，接下来跟大家分享具体的救治过程和转归。1院前初步处置的评价本例院前急救快速完成了危重症识别，开放静脉通路，转运流程顺畅，为后续救治争取了时间，但也存在典型的共性不足：没有开展早期主动降温，整个转运40分钟内核心体温始终维持在41℃以上，错过了降温的黄金半小时，这也是目前很多基层院前急救普遍存在的问题。2急诊快速降温治疗的实施我们严格遵循指南提出的“降温第一，评估第二”的原则，接诊后10分钟内启动了多途径联合降温：第一，环境降温，将患者转移至室温设置为20℃的隔离抢救间，脱去全部衣物，持续吹风增加散热；第二，体表降温，给予冰毯全身降温、冰帽保护脑组织，颈部、腋下、腹股沟等大血管走行区放置冰袋；第三，体内降温，给予4℃冰生理盐水1000ml快速静脉输注，同时经胃管注入4℃冰生理盐水500ml间断灌洗。我们团队当时每15分钟监测一次肛温，前30分钟体温仅下降0.5℃，我站在抢救床旁看着持续高热的患者，手里攥着体温记录单，压力非常大，知道如果半小时内降不到39℃以下，预后会非常差，直到发病后45分钟，体温终于降到39.2℃，我们才松了一口气，最终2小时内将核心体温降到38.5℃以下，达到了指南要求的降温目标。3多器官功能支持治疗方案降温的同时我们同步启动了器官支持治疗：第一，循环支持，根据有创动脉压、中心静脉压监测结果调整补液速度，既快速补液纠正休克，又避免过度补液加重肺水肿，给予小剂量去甲肾上腺素持续泵入维持血压，保证组织灌注；第二，呼吸支持，患者氧合无法维持，立即给予经口气管插管，呼吸机辅助通气，采用肺保护性通气策略纠正低氧血症；第三，凝血功能支持，针对早期DIC，我们给予小剂量低分子肝素抗凝，间断补充血小板和冷沉淀，维持凝血功能稳定；第四，脏器保护，给予保肝药物，持续碱化尿液，预防横纹肌溶解导致的肾小管堵塞，持续监测血糖，维持水电解质酸碱平衡。4病情转归与随访结果患者经过3天的持续抢救，核心体温稳定在36.5-37.5℃之间，意识逐渐转清，GCS评分恢复到15分；发病第七天成功脱离呼吸机，拔出气管插管，转入普通病房继续治疗；发病两周后，患者肝肾功能、凝血功能基本恢复正常，出院时仅遗留轻度近事遗忘；后续随访3个月，患者认知功能基本恢复正常，生活完全能够自理，整体预后良好，对于一例76岁的重型老年热射病来说，这个结果已经非常理想。04案例反思与临床启示案例反思与临床启示本例患者能够救治成功，除了规范的临床处置，也给我们带来了很多深层思考，老年热射病不是单纯的临床问题，更是涉及公共卫生防控的社会问题，我结合本例整理了四点启示。1老年热射病的核心高危因素再梳理结合本例我总结了当前老年热射病最核心的四个高危因素：第一，高龄合并基础疾病，老年人本身体温调节能力下降，合并糖尿病、认知障碍的老人对温度不敏感，不能及时感知高温不适，发病风险是健康年轻人的10倍以上；第二，独居、缺乏社会支持，本例独居，子女不在身边，发病36小时才被发现，延误了最佳救治时机，临床上超过六成的老年热射病都是独居老人；第三，认知误区与节俭习惯，很多老年人经历过物资匮乏年代，舍不得开空调，对热射病的凶险性认识不足，认为中暑是小病，扛一扛就能过去，本例就是典型代表；第四，极端高温的大背景，2026年华东地区连续12天日最高气温超过40℃，是近50年来从未有过的，持续高温是老年热射病集中暴发的核心诱因。2临床救治中常见误区的总结从我多年的临床经验结合本例，我梳理了目前临床救治中最常见的三个误区：第一，“先检查后降温”，很多单位接诊后先完善各项检查，再开始降温，往往耽误了半小时甚至一小时的黄金时间，我们中心现在的流程是，怀疑热射病，转运做检查的途中也要持续降温，绝对不能等；第二，补液尺度把握不当，要么补液不足无法纠正休克，要么过度补液导致心衰肺水肿，本例老年患者本身就存在肺渗出，我们严格依托血流动力学监测调整补液速度，避免了病情加重，这是本例救治成功的关键之一；第三，忽视早期凝血功能损伤，热射病的核心病理改变是全身炎症反应诱发的凝血紊乱，早期DIC如果不干预，很快会进展为不可逆的多器官衰竭，我们接诊后第一时间完善凝血检查，早期干预，避免了病情恶化。3社区防控的改进方向老年热射病防大于治，比起救治，更重要的是从源头减少发病，结合本例我认为社区防控需要改进三点：第一，建立极端高温天气独居高龄老人的访视制度，高温红色预警期间，每天至少一次电话或者上门随访，及时发现异常；第二，加强科普宣传，不仅要给老人宣传，还要给子女科普，明确告诉大家高温天气室内温度超过32℃就要开空调，老人出现乏力、嗜睡、头晕等不适要及时送医，不能拖延；第三，解决实际困难，对经济困难的独居老人，给予高温补贴或者电费减免，从根源上解决老人舍不得开空调的问题。4急诊救治能力的提升要点作为急诊临床医生，我们需要做到三点提升：第一，提高早期识别能力，高温季节接诊不明原因的高热昏迷，首先要考虑热射病，避免漏诊；第二，严格落实快速降温的核心原则，始终把降温放在所有诊疗措施的第一位，把握好降温的黄金半小时；第三，建立多学科协作机制，热射病累及多器官，需要急诊、ICU、肾内、血液等多学科协作，及时开展器官支持，才能提高救治成功率。总结综上，我们今天分享的2026年这例老年热射病案例，是当前极端高温背景下老年