重型颅脑损伤手术治疗102例临床分析

1、重型颅脑损伤手术治疗102例临床分析摘要目的探讨重型颅脑损伤手术治疗的时机、方法与效果。方 法 通过对该院2005-2011年间102例gcs 68分的重型颅脑损伤患者 按照伤后不同时间施行标准大骨瓣减压手术分（a组）6 h内57例、（b 组）6h后45例进行回顾性分析，比较两组术后并发症发生与预后。结果 a组病例术中出现不同程度脑膨出22例（38.6%）.术后迟发血肿发生26 例（45.61%）、再手术17例（29.82%）、死亡11例（19.3%）。b组脑膨出 2例、迟发血肿3例、再手术2例、死亡3例。两组差异有统计学意义 （p<0. 05）o结论 重型颅脑损伤病人的首次头颅ct检查

2、在伤后3 h内完 成的不能真实反映颅内出血情况，半数以上可能发生进展，过早手术可能 対部分病人造成二次脑损伤，因此正确掌握重型颅脑损伤的手术指征，合 理把握手术时机、手术方法可减少术屮、术后并发症，能提高患者生存率 及改善预后。关键词重型颅脑损伤；手术时机；预后中图分类号r651. 15 文献标识码a 文章编号1674-0742（2013） 08 （c） -0094-02为探讨重型颅脑损伤手术治疗的时机、方法与效果，该院自2005- 2011年间共收治gcs 68分重型颅脑损伤患者102例，现将结果分析报 道如下。1资料与方法1.1 一般资料该组共102例患者,男67例，女35例，年龄1570

3、岁，平均41. 2 岁，受伤原因：车祸伤76例，坠落伤11例，跌倒伤9例，打击伤6例。 受伤至入院时间3 h内者74例，46 h 21例，6 h后7例。病例选择标准：©gcs 68分的重型颅脑损伤；年龄w70岁； 无致命性出血、休克，无复杂的复合伤；原发性脑干损伤者除外。根据病情按伤后时间实施手术分为a组57例（受伤到手术时间6 h）, 两组年龄、性别、受伤原因、gcs评分差异无统计学意义（p>0.05）。1.2临床表现按格拉斯哥昏迷评分68分102例，瞳孔变化：23例单侧瞳孔散大 光反射消失，18例瞳孔缩小光反应迟钝，62例瞳孔无变化。1.3入院时头颅ct检查脑挫裂伤并发急性

4、硬脑膜下血肿或脑肿胀67例，脑挫裂伤并发脑内 血肿或颅内多发性血肿24例，脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血11例。合并颅 骨骨折或硬膜外小血肿32例，全部病例均有不同程度的脑室受压及中线 结构偏移。1. 4统计方法所有数据采用spss17. 0统计软件分析，计数资料采用x 2检验。2结果a组病人术中22例出现不同程度的脑膨出，43例术后立即复查颅脑 ct、14例术后24 h复查颅脑ct,其中17例出现迟发颅内血肿予再次手术。b组病人是在入院第1次ct检查（其中包括受伤6 h后入院的7例病 人）后6 h再次ct复查或由于病情加重复查ct发现脑挫裂伤、血肿、水 肿扩大而进行手术，2例术中出现脑膨出，术后复

5、查ct发现迟发颅内血肿 2例予再次手术。两组患者并发症发生情况及再手术比较：a组术屮脑膨 出人数、术后迟发血肿人数、再手术人数均比b组高,差异有统计学意义 （p<0. 05）o 见表 lo术后6个月，按gos评判标准评定疗效，良好率：a组为40. 35%、b 组66.67%。残死率：（重残+植物生存+死亡）a组为38.6%、b组15.56%。 两组良好率及残死率比较，差异有统计学意义（p005）。见表2。3讨论颅脑损伤的预后取决于许多因素，女口：患者年龄、损伤机制、伤后意 识状态、gcs评分、有否发生脑疝及瞳孔改变、血肿大小及形成速度、原 发性脑损伤的程度及范用、有无合并伤、低血压、低氧

6、血症、高血糖，还 与救治的时机、方案、并发症的程度等等有关1。颅脑损伤的手术治疗 已成为颅脑创伤急性期治疗的重耍手段，标准外伤人骨瓣开颅术在20世 纪80年代首先山美国beckeer等提出，1998年由江基尧介绍引入后，现 在国内已广泛应用2。该手术能有效缓解颅内高压，清除颅内血肿，降 低死亡率和残疾率，h前u作为重型颅脑损伤首选的手术方法之一3-4。 如何改善重型颅脑损伤患者预后，是神经外科一直在探讨的一个重点。该 院通过回顾性分析gcs 68分重型颅脑损伤102例手术患者发现伤后6 h 内进行手术的术中出现急性脑膨出、术后迟发硬膜外血肿、脑内血肿扩大、 残留、再手术以及死残率均较6 h以后

7、手术的高。影响预后的原因该院认为主要与下面两方面有关：伤后病情进展快，脑疝出现早。术中出现 急性脑膨出、迟发血肿形成、再手术而造成脑组织的二次损伤。国内外资 料显示，重型颅脑损伤患者术中出现急性脑膨出会严重影响预后，有很高 的残死率50%5-7。至于术屮出现急性脑膨出、迟发颅内血肿的发生原 因很多，多数学者认为主耍是压力填塞止血效应突然缓解或消除，使原已 破损的颅内血管或骨折板障出血形成血肿8-9 o该院观察b组病例术前 ct显示远离手术区合并有颅骨骨折、硬膜外或脑内小血肿，而减压术后只 出现2例血肿明显扩大需要再手术，明显低于a组。所以该院认为还应与 血凝块收缩时间关系密切。因为正常人体生理

8、止血过程包括三部分功能活 动：首先是小血管受伤后立即收缩；其次是血液离开血管数分钟后变成不 能流动的胶冻状凝块，形成一个松软的止血栓以填塞伤口； 0.5-1 h后， 血凝块开始收缩，血浆中可溶的纤维蛋白源转变成不溶的蛋白分子多聚 体，最后形成了由血纤维与血小板一道构成的坚固的止血栓，有效地制止 了出血，整个过程大约需要24h10。所以伤后时间越短，血凝块稳固性 越差，一旦颅内压发生明显变化，血凝块就越容易脱落导致再出血。田恒 力等11研究发现，受伤到首次头颅ct检查的时间是颅内出血进展的一 个重要影响因索，受伤后2 h内行首次ct检查者出血进展的发生率(50.5%)。所以合理把握手术时机非常关

9、键。该院体会到，对于颅脑创伤 在短时间内(3 h)完成ct检查发现脑挫裂伤伴硬膜下血肿或脑内血肿并 有颅骨骨折的患者，gcsm8分，生命征稳定，瞳孔无变化，即使硕膜下血 肿厚度10 min,中线移位wiomm也不要急于手术，应严密监测，做好术 前准备等处理，6 h后复查ct 了解有无颅内血肿扩大或迟发性颅内血肿发 生，以确定最终手术方式及范围。当然在监测过程中一旦出现脑疝就应立 即手术。开颅术中还应考虑可能出现脑膨出，所以应在剪开硬脑膜前，术 野彻底止血，硬脑膜予以缝吊并预置引流管做好关颅的准备。快速清除血 肿和碎裂脑组织，特别应先处理前颅窝及中颅窝底部病灶，防止颅压增高 时难以处理，尽量缩短

10、手术时间。若术中出现脑膨出或脑渐膨出趋势，术 后立即复查颅脑ct,发现迟发血肿，有手术指证，应及时再次手术清除。 综上所述，对于中重型颅脑损伤大部分病人的首次头颅ct检查特别是受 伤后3 h内检查的不能真实反映颅内岀血情况，半数以上可能发生进展， 过早手术可能对部分病人造成二次脑损伤，因此正确掌握重型颅脑损伤的 手术指征，合理把握手术时机、手术方法可减少术中、术后并发症，能提 高患者生存率及改善预后。参考文献1李国合，王富启.重型颅脑损伤的手术治疗及预后分析j中国 实用神经疾病杂志,2011, 14 (1)： 55-57.2谭永康，许晓波，施小龙，等标准大骨瓣开颅减压术在治疗重 型颅脑损伤并发

11、脑疝中的应用j立体定向和功能性神经外科杂志， 2011, (2)： 54-56.：3中国医师协会神经外科医师分会.中国颅脑创伤外科手术指南 j.中华神经外科杂志,2009 (25)： 100-101.4莫贻敏，秦坤明，杨朝华.人骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系 统评价j中国循证医学杂志,2009 (9)： 985-993.5胡？，刘科，许毅，等重型及特重型颅脑损伤手术治疗的若干问题j创伤外科杂志，2011, 13 (2)： 107-110.6 蒲建章，苏群，李力，等重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的 防治j中国临床神经外科杂志，2012, 5 (2)： 15-17.7 李朝辉，梁前垒，付红.重型颅脑损伤术屮急性脑膨出的防治j 中国临床神经外科杂志，2011 (16)： 636-639.8 meguro k, kobayashi e, maki y acute brain swelling during evacuation of subdural hematoma caused by delayed contralateral extradural hematoma： report of two cases j neurosurgery, 1987, 20： 326-328.9 刘敬业，张赛，只达石，等急性颅内血肿清除后继发对侧迟发 性血肿j中华神经外科杂志,199