重症急性胰腺炎内科保守治疗方法与体会

1、重症急性胰腺炎内科保守治疗方法与体会周茂松 江西省吉水县中医院急诊科331600【摘要】口的：强调早期保守内科综合治疗重症急性胰腺炎疗效满意。方法: 收集2004年3-2009年12月我科收治的21例重症急性胰腺炎病例，并对治疗方案与治疗效果进行回顾性分析。结果：20例治愈，仅1例暴发型sap死亡。 结论：强调早期保守治疗重症急性胰腺炎疗效优于早期手术治疗。【关键词】 重症急性胰腺炎早期保守内科综合治疗早期手术重症急性胰腺炎（sap）是由多种因素诱发，多个脏器受累的疾病，约占整个 急性胰腺炎（ap）的10%20%。其病情复杂，严重而凶险，进展迅速，特别是 手术的创伤和应激反应而加重局部和全身的

2、炎症反应，诱发继发性感染，导致心 肺肾器官的功能衰竭。其预后差，我科自2004年3月-2009年12月收治21例 sap患者，经急诊内科综合治疗，取得较满意疗效，大大降低病死率，现将我科 保守内科综合治疗屮的几点认识和体会分析如下：i临床资料2004年3-2009年12月我科收治的急性胰腺炎患者116例，诊断sap 21例，男11例，女10例，平均年龄54.3岁（2478岁）。所冇病例入选标准符合2 003年上海全国胰腺疾病会议诊断标准，即冇急性胰腺炎的临床表现和生化改 变，并冇下列情况之一者即为sap：局部并发症（胰腺坏死、胰腺脓肿、胰腺 假性囊肿）;伴冇器官功能衰竭；®ranso

3、n标准记分23分;ct评分为d、e级。 行保守治疗结果：20例治愈，1例暴发型sap死亡，死亡率4.8%。死亡原因主要 为ards、胰性脑病。死亡病例，男，58岁，发病1周后來院，呈休克、中度 昏迷状,血钙 1.53 mmol/l,血糖 26.1 mmol/l,血钠 156 mmol/l,血氯 134 mmol/l, ldh 780 u/l, pao2 62 mmol/l, ct 分级 e 级,并发脑水肿、脑疝, 住院3天后死亡。2治疗方法与分析；2早期进食：禁食及胃肠减压57天后（与传统的禁食2至3周不同），立即进 食。肠道黏膜组织是人体十分重要的免疫学屏障，直接的经肠道营养能够保护肠 道黏

4、膜免疫屏障的完整性和功能，有试验研究也表明，早期进食可改善肠黏膜的 免疫屏障功能，减少肠道细菌的移位。而过久单纯肠外营养能导致胃肠黏膜萎缩, 使黏膜通透性增加，造成肠道细菌和内毒索移位，引发全身性的肠源性感染。（1）2.2 -般常规治疗：吸氧,使用质子泵抑制剂和h2受体拮抗剂，使用抑制朕 酶活性的药物（抑肽酶），镇痛，维持水电解质的平衡及肠外营养支持。2.3抗休克，重症监护，保护重要脏器的功能，早期支持衰竭的器官，早期的 大量液体复苏。需要强调的是：早期补液以维持足够的血容量。急性胰腺炎时， 循环血容量可损失达1/3。这些液体大多进入非功能的第三间隙。此外，呕吐， 胃肠减压和肠麻痹也损失大量水

5、分和电解质。补充血容量，维持足够的组织灌注 可避免微循环淤积。容量是否补足，以心率、血压、尿量作为判断指标，必要时 行小心静脉压检测。另外，对严重呼吸困难或发生急性呼吸窘迫综合症者；休克 加重表现者；中毒症状明显者，短期大剂量使用地塞米松。2.4早期使用抗生素：患者岀现胰腺感染性坏死时，死广率明显增加，所以预 防感染是治疗的关键，一旦确诊为sap即可预防性给予抗生素治疗。我们预防 感染一般使用亚胺培南或头砲三代加卬硝卩坐，冇感染或感染倾向者加用左氧氟沙 星，伴真菌感染者加用氟康卩坐，抗生素的冇效性与细菌对英敏感性及局部药物浓 度冇关，亚胺培南、第三代头抱、座诺酮类抗生素可覆盖大部分病原菌，也能

6、在 胰腺组织和朕液中达到杀菌浓度，在临床广泛应用。2.5联合应用生长抑素及乌司他j*：目前国内有关生长抑素及乌司他丁的研究 均显示了它们在重症急性胰腺炎屮能较好地抑制胰腺分泌，起到良好的治疗作 用。在急性胰腺炎的治疗过程中，联合生长抑素及乌司他丁治疗后，患者腹胀、 腹痛明显减轻，胰晦进行性降低，疗效明显，使患者疾病严重程度和并发症发生 率显著降低，并能降低患者的死亡率。（2）2.6应用中药改善重症急性胰腺炎胃肠功能的恢复:中医认为，急性朕腺炎属 “脾心痛”、“胃心痛”、“厥心痛”等病证范畴，其病机主要是屮焦湿热蕴阻, 气滞血瘀，腑气不通，不通则痛。本病治疗核心在于“六腑以通为用”，“通则 不痛

7、”。选用小药从胃管内注入或灌肠治疗。方剂组成：大黄30 g （后卜j、 芒硝10 g （冲入）、厚朴10 g、枳实1（） g、丹参15 g、元胡15 g、红花12 g、 红藤30 g、柴胡12 g、木香15 g、金银花30 g、黄连8 g。每日1剂， 水煎两次，每次煎至150ml,上下午各1次，从胃管内注入并夹管12 h,如腹 胀或呕吐严重者，可保留灌肠。如患者每天大便超过23次，大黄、芒硝酌情 减量。期间可用芒硝装入棉布袋内全腹外敷。釆用以“大黄、芒硝”等通里攻下、 祛瘀通便小药为主，配伍活血化瘀、理气止痛、清热解毒利湿等功用的中药，一 方面可以减轻局部和全身的炎症反应，降低重要器官功能障碍

8、的发生率；另一方 面冇激活和恢复肠道功能和减少肠道细菌移位的作用，减少感染的发生。（3）3体会（讨论）依据以上病例分析：过去认为重症急性朕腺炎时朕腺口身消化的局部病变, 而采取早期手术，消除坏死组织可以阻止病变的发展。但结果不能令人满意，且 并发症发生率和病死率均很高。近年来研究表明，在重症急性胰腺炎发病中不仅 胰腺的口身消化参与发病，而且微循环障碍和炎症介质的释放也参与了发病。也 是造成sap内环境紊乱和器官功能衰竭的主要原因，同时在重症急性胰腺炎的 发病早期，病人均伴有中毒症状，内环境失调，临床表现有休克和器官功能损害。 此时手术不但不能阻止病情发展，反而由于手术的创伤和应急反应而加重局部和 全身炎症反应，加剧病变的进程，进-步激化全身感染，导致多器官功能衰竭。 因此，近年来强调早期保守治疗重症急性胰腺炎尤为重要，此期重点应放在对循 环、呼吸及肾功能的维护和支持方面，采取积极保守治疗对抑制胰腺分泌，改善 胰腺血液循环，防止肠道细菌移位，防止多器官功能衰竭冇积极作用。【参考文献】(1) 李元新，黎介寿.肠内营养支持的进展.江苏临床医学杂志,2002,6 (2) :9 0