肩部常见慢性损伤影像诊断PPT课件

1、肩部疼痛病因肩部疼痛病因慢性损伤肩部因素肩外因素肩痛神经相关性内脏相关性风湿肿瘤结核、感染第1页/共50页肩部疼痛原因肩痛的常见原因：1.肩部原因 过度劳损的中老年人，骨、软组织退行病变 频繁活动的职业者，运动爱好者 肩部外伤后治疗不当 2.肩外因素 颈椎病（臂丛-同侧），心（心绞痛-左肩）、肺（上沟癌-同侧）、胆道（绞痛-右肩）疾病等放射到肩部牵涉痛。 第2页/共50页肺上沟癌第3页/共50页肋骨转移瘤第4页/共50页肩部损伤肩部损伤： 急性损伤：骨折，脱位，临床重视 慢性损伤：肩周骨质、肌腱、滑囊、韧带、关节囊等慢性损伤引起肩部疼痛、功能障碍的一组慢性病变的统称。常见肩峰撞击综合症、肩袖损

2、伤、肱二头肌长头肌肌腱炎、钙化性肌腱炎 不再笼统的统称：肩周炎（五十肩、冻结肩）功能锻炼、一年左右可自愈，粘连性肩关节囊炎。检查手段进步了，MRI、关节镜，可以分的很细，认识提高了，应该分这么细，临床治疗方法不同。重视肩部慢性损伤，防范医疗纠纷。第5页/共50页诊疗顺序诊疗顺序： 急性损伤：询问病史-体格检查-影像检查-对应治疗 慢性损伤：询问病史-体格检查-建议：理疗？贴膏药？打封闭？功能锻炼？会建议影像检查（X线、CT、MRI、超声）吗？第6页/共50页建议肩部疼痛、功能障碍要做影像检查第7页/共50页肩部慢性损伤概述l肩关节骨质（肩峰、肱骨大结节、结节间沟）、软组织（肌腱、韧带、滑膜囊、

3、关节囊）慢性损伤、退变而引起的无菌性炎症，以肩部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现。l由于治疗的不同，“肩周炎”的笼统的诊断已被“肩部撞击综合征”、“肱二头肌长头腱鞘炎”、“肩袖慢性损伤（冈上肌腱炎）”、“钙化性肌腱炎 ”、“ 粘连性关节囊炎”等具体定位定性诊断所取代。l大多数人右手优势型，慢性损伤右肩部多见。l肩部慢性损伤大多是轻微损伤的日积月累较多，属于过度劳损。第8页/共50页肩部常见慢性损伤肩峰撞击综合症肩袖慢性损伤肱二头肌长头腱慢性损伤钙化性肌腱炎第9页/共50页肩关节解剖学特点肩关节是全身最灵活的关节，活动活动范围最大范围最大，活动幅度大、频繁。关节盂小而浅，关节头大，仅1

4、/4被包绕，关节囊薄弱而松弛，脱位。关节的稳定性大部分靠关节周围的关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。肌肉、肌健和韧带的力量来维持。肌腱的血液供应差。肌腱的血液供应差。易退变、慢性损伤。第10页/共50页肩部关节肩部关节三个关节：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节三个关节：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节一个间隙：一个间隙：肩峰下间隙肩峰下间隙（肩峰与肱骨头之间的间隙）（肩峰与肱骨头之间的间隙） 第11页/共50页相关解剖-锁骨、肱骨中外1/3交界 前面观 后面观 外科颈第12页/共50页相关解剖-肩胛骨前面观 后面观 外侧面观肩峰（肩胛冈外侧延续）喙突（肩胛骨指状突起） 关节盂

5、上窄下宽小而浅第13页/共50页相关解剖相关解剖-肩袖肩袖肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四条肌肉肌腱，象袖子一样包裹肱骨头 前方：为肩胛下肌腱 上方：为冈上肌腱 后方：为冈下肌腱和小圆肌腱作用：参与运动，悬吊肱骨头，作用：参与运动，悬吊肱骨头，稳定肩关节。稳定肩关节。第14页/共50页相关解剖-肌肉肌腱-肩袖前面观 后面观冈上肌起自肩胛骨的冈上窝，向外经肩峰下间隙，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。细长且跨度大，活动频繁，冈上肌肌腱血供差最易受损。第15页/共50页相关解剖-喙肩弓（骨性肩门）喙突与肩峰之间由喙肩韧带连结，外侧面观-像弓架于肩上方，防止肱骨头向内上方脱位。锁骨锁骨喙突

6、喙突肩峰肩峰肱骨第16页/共50页相关解剖-肩峰下间隙 肩峰下间隙(关节) 又称“第二肩关节”上界：喙肩弓 下界：肱骨头；间隙：肩峰下滑囊、冈上肌腱、喙肱韧带、关节囊、肱二头肌长头腱等结构。冠状位切面第17页/共50页相关解剖-肩峰形态侧面观-X线Y位片 平状 17% 曲状 43% 钩状 39%（前部钩状） 70% 钩状肩峰合并有肩袖损伤第18页/共50页相关解剖-骨韧带隧道肱二头肌长腱起于关肱二头肌长腱起于关节盂上方盂上结节，节盂上方盂上结节，经肱骨结节间沟的骨经肱骨结节间沟的骨韧带隧道，此段是损韧带隧道，此段是损伤好发之处伤好发之处。第19页/共50页一、肩峰撞击综合症 概念：肩部上举、外

7、展时，肩峰和大结节反复撞击、挤压、摩擦肩峰下滑囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等引起的慢性损伤 病因：钩状肩峰，肩峰、肱骨大结节骨质增生硬化，喙肩韧带肥厚，肩峰下滑囊退变，关节囊退变。 临床：占肩疼痛首位，多见于慢性劳损的中老年人或肩部过度使用的职业者 严重时需手术，肩峰成形术关节镜第20页/共50页典型体征-疼痛弧典型体征-是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧（60120），而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。第21页/共50页X线检查-外展位正常大结节顺利通过肩峰 发生撞击第22页/共50页X线片表现X线Y位片: 钩状肩峰下骨刺（喙肩韧带附着点）肩峰位置低、肱骨头上移肩峰前端下缘、肱骨大结节增生硬

8、化肩峰下间隙变窄7mm（正常713mm）钩状肩峰、骨刺肱骨头上移、肩峰下间隙窄第23页/共50页肩峰下骨质增生-间隙变窄 X线片 CT矢状位第24页/共50页MR表现-冠状l肩袖损伤表现l喙肩韧带增厚l肩峰形态改变（钩状肩峰）第25页/共50页MR表现-矢状.冈上肌肌腱受压 凹陷正常 圆隆 关节镜肩峰成形术咱们区医院骨科团队已开展关节镜手术第26页/共50页二、肩袖慢性损伤 常见于劳损中老年人和肩部活动频繁职业者。 继发于肩部撞击综合症（约占90%），肩峰下滑囊炎，慢性劳损，肩部退变（韧带肥厚松弛），多数肩袖撕裂与急性损伤无关。 易伤部位：冈上肌腱肱骨大结节附着处上方约 1cm处（活动度大、易

9、挤压、缺血区） 病理三期：一期：水肿出血（保守治疗可恢复） 二期：纤维化变性（病情加重） 三期：断裂（三期需手术治疗） MRI敏感性及特异性都较高，是肩袖损伤的首选检查方法。第27页/共50页肩袖解剖前面观前面观后面观后面观肩胛下肌肩胛下肌肩锁关节肩锁关节肱骨大结节肱骨大结节喙突喙突冈上肌冈上肌冈下肌冈下肌小圆肌小圆肌第28页/共50页肩袖的肩袖的MRI解剖解剖-矢状位矢状位肩胛下肌肩胛下肌第29页/共50页肩袖（冈上）损伤-示意图肩袖损伤病理3级：级：充血肿胀，保守治疗可恢复级：纤维化变性，不可复，保守or手术级：部分撕裂or完全撕裂，不可复，成型修补术第30页/共50页肩袖损伤-充血肿胀

10、肿胀 T2-FS 正常T2WI第31页/共50页肩袖损伤-部分撕裂关节囊面部分撕裂关节囊面部分撕裂部分撕裂 T2-FS 正常T2WI第32页/共50页肩袖损伤-完全撕裂 冈上肌腱回缩，肩峰下滑囊大量积液并与关节腔相通 断裂 正常第33页/共50页三、肱二头肌长头肌腱慢性损伤常见病变： 充血水肿：水肿出血 、 纤维变性、腱鞘增厚、鞘内积液。 部分撕裂： 连续性部分中断。 完全撕裂： 骨韧带隧道内肱二头肌长头腱完全断裂。 脱位： 肱二头肌长头腱肌腱滑脱于结节间沟外。 除水肿外常需手术治疗肱二头肌长头腱：当肩关节活动时，在骨韧带隧道内滑移。 1、撞击性：可继发于肩峰撞击综合症。 2、磨损性：骨韧带隧

11、道增生狭窄，滑膜炎等肌腱长期遭受磨损。肩部疼痛、活动障碍常见原因之一。结节间沟处压痛。第34页/共50页影像检查 X线结节间沟切线位、CT扫描：骨质增生硬化，结节间沟变窄。 MRI：显示滑膜积液，肌腱肿胀、撕裂。第35页/共50页肱二头肌长头腱-肿胀肌腱滑膜炎肌腱滑膜炎:肌腱肿胀并信号增高肌腱肿胀并信号增高 肿胀 正常第36页/共50页肱二头肌长头腱-腱鞘积液 正常正常 腱鞘内积液腱鞘内积液第37页/共50页肱二头肌长头腱-部分撕裂肱二头肌长头腱部分撕裂肱二头肌长头腱部分撕裂第38页/共50页肱二头肌长头腱-完全撕裂 断裂 连续第39页/共50页肱二头肌长头肌腱-脱位or断裂？结节间沟内长头腱

12、缺如结节间沟内长头腱缺如 存在 却如第40页/共50页四、钙化性肌腱炎钙化性肌腱炎：钙盐沉积在肌腱钙盐沉积在肌腱内，原因内，原因 不清，可能与外伤后出不清，可能与外伤后出血、慢性损伤有关，可累计多数血、慢性损伤有关，可累计多数肌腱，常发生在冈上肌腱，冈上肌腱，常发生在冈上肌腱，冈上肌腱钙化是引起肩部疼痛和障碍肌腱钙化是引起肩部疼痛和障碍的常见原因之一。的常见原因之一。X线正位片：肱骨大结节上方：肱骨大结节上方1cm冈上肌腱内致密状钙化灶。冈上肌腱内致密状钙化灶。治疗：手术：流行关节镜下取出。治疗：手术：流行关节镜下取出。第41页/共50页钙化性肌腱炎钙化性肌腱炎 冈上肌腱钙化 肱二头肌长头腱钙化第42页/共50页钙化性肌腱炎第43页/共50页粘连性肩关节囊炎-冻结肩又称五十肩，冻结肩，是由于肩关节软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。是肩周肌、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。特征：急性期-冻结期-恢复期：肩部疼痛和功能障碍逐渐加剧，数月甚至更长时间，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，1年左右可自愈。不需要手术 女性多于男性，50-60岁患者，左肩多于右肩，多见于体力劳动者。诊断：除外肩