妇产科医疗质量考核标准

1、产科医疗质量管理和责任目标体系检查标准评价指标评价要点评价方法分值评 分一、医疗行政管理1（10 分）1、科室管理健全质量管理九大本：病历讨论记录 本、危重病人抢救记录本、质控记录本、 会议记录本、学习记录本、病人投诉记 录本、危急值登记本、死亡病历讨论记 录本、差错事故登记本。无组织、无记录该项为零。每月必有：病历讨论记录本、质控记录本、 学习记录本、会议记录本（其它记录本随 时记录，每少一项扣 0.5 ）。22、规章制度 和岗位职责 的培训考核科室工作人员应熟知医疗质量和医疗 安全的核心制度及各自的岗位职责。内 容包括：首诊负责制，三级医师查房制 度，分级护理制度，疑难病例讨论制度， 死亡

2、病例讨论制度，会诊制度，危重病 人抢救制度，手术分级制度，术前讨论 制度，处方管理制度，查对制度，病历 书写基本规范与管理制度，转科、转院 制度，值班与交接班制度，临床用血审 核制度，医疗技术准入制度，交接班制 度，医患沟通制度，手术风险评估制度。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。23、医务人员 严格遵守医 疗卫生管理 法律、法规、 规章、诊疗规 范和常规医务人员在临床的诊断活动中能遵循 与其执业活动相关的主要法律、法规、 规章、诊疗规范和常规。尤其是近期颁 布的“九不准”。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理 规范和常规的，酌情扣分

3、。14、科室工作 人员应熟知 突发事件应 急预案（医疗 和非医疗事 件）及医疗救 援任务。1、熟知各项突发事件应急预案和医疗 救助预案。随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关 制度者，酌情扣分。0.52、熟知与相关部门或上级主管部门的 联系渠道。对联系渠道不熟悉者酌情扣分。0.55、服从医疗 行为管理。1、按要求参加医院及职能部门组织的 各项会议、培训、考核等。对无故不参加者每人次酌情扣分。12、服从医疗行政管理及调度。对无故不服从者每人次酌情扣分。1二、病房医疗质量与持续改进1、由具备执 业资质的医 师，按照制 度、程序与病 情评估结果 为患者提供 规范服务1、病区执行三级医师负责制度未执仃三

4、级医师负责制度不得分0.52、普通患者入院后由当班医师和护士 接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和 护理计划，并在2小时内执行。对所 有病人有病情评估、有记录。未在规定时间内执行的酌情扣分0.53、危重病人入院后由当班医师和护士 立即进行初步评估，立刻通知上级医师 到达现场处置病人，确定初步诊疗方未按规定及时进行处置的视其情况酌情 扣分。0.5案，并立即执行2、由上级医 师负责评价 与核准住院 诊疗计划、方 案的适应性， 并记入病历。1、普通病人应 48h内主治医师查看病 人评估治疗方案，72h内有副主任医师 评估病情及治疗方案。2、危重病人应及时抢救，上级医师应 谁叫随到，随时记录病情变化。急

5、症手 术应请示主治以上医师后，确定治疗方 案，方可执行。3、 科内有特殊病人或在72h内不能确 诊的患者，科内应进行病历讨论确疋治 疗方案并加以实施。未按规定执行的不得分未随时对病情变化进行记录的酌情扣分 急症手术未请示上级医师的不得分科内无病历讨论扣 3分22、应用临床 实践指南和 临床诊疗工 作；应用临床 路径使诊疗 流程标准化1、根据病人临床特征，辅助检查及初 始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路 径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程 的标准化。无诊疗路径的不得分， 诊疗次序混乱的不 得分0.52、执行临床路径的过程中必须遵循相 应医疗原则，特别是核心制度必须落 实。1）交接班制度：实行晨交班

6、制，每日应 有值班医师与当班医师对病区患者进 行交接并有记录。危重病人及当日手术 后应实行床旁交班。2）查房制度：入院0.5小时内应有住院 医师查体，48小时内应有主治医师查 房；住院医师上、下午各查看一次，危 重病人随时查看。主治医师每天至少查 房一次，副主任以上职称每周至少查房 一次，副主任以上职称医师每周至少查 房1 2次。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的 病例，应进行疑难病例讨论，由副主任 医师及以上职称医师或科主任主持。4）术前讨论制度：重症、特殊情况手 术及择期手术应进行术前讨论；对于疑 难、复杂病例等可邀请相关科室参与， 应在科主任或副主任医师以上职称医 师主持下进行5）手术分

7、级制度：病房严格执行各级 医师手术分级制度管理。6 ）会诊制度：急诊会诊随请随到，应 在10分钟内到达现场，普通会诊应在 48小时内完成；会诊科室应安排主治以 上职称医师会诊7）转科、转院制度：需转科患者，应 有转入转出记录；转入科室应按新入院 患者标准进行处置；精神类疾病或特疋 传染病需转外院治疗患者，需经医务科未能落实相应核心制度的，视其情况发现 一条未执行则该项不得分，对核心制度落 实不到位的，视其情况酌情加分。3同意执行。8 ）临床用血制度：严格掌握输血指征， 成分输血达到卫生部要求；输血前患者 应签署用血知情冋意书，并进行输血前 检查；血袋必须及时回收；输血应有记 录。9）死亡病例讨

8、论制度：对死亡病例， 应进行死亡病例讨论，由副主任医师及 以上职称医师主持。10）手术风险评估制度，所有手术患者 均应进行手术风险评估并有相应记录。3、严格执行 病历书写 基本规范。1、严格执行病历的时效性。应及时完 成病历书写，要求 24小时内完成入院 记录，8小时内完成首次病程记录，入 院后前3天有病程记录，6小时内完成 抢救记录，24小时内完成死亡记录， 一 周内完成死亡讨论记录。择期手术术前 1天内元成术前的各项记录及相应的辅 助检查，24小时内完成手术记录， 术后 连续一天有病程记录。住院病程满一个 月需进行阶段小结，小结中必须有对患 者病情的评估。每月抽查10份病历（5份出院病历、

9、5份 运转病历，运转病历为病理产科或术后3天以上，出院病历为手术病历由主任在病 案室登记本中随机抽取）由检查小组成员 根据汶上县妇幼保健院病历书写标准赋 分，最后取平均分。602、严格执行病历的真实性，如实记录 患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现 电子病历复制及提前书写病历等不良 事件，严禁伪造病历。3、严格执行卫生部病历的相关规定， 妥善保存病历，不泄密。4、病人出现病情变化时有抢救方案、 急救措施并落实。5、重视病历内涵，对急危重症、重大 手术及病情变化时要及时进行再评估。爱婴医院 有关要求1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询 指导。2、有医学指征的新生儿，需要添加配 方奶时，应遵循医嘱。在

10、医疗文书中要 记录医学指征，以及使用配方奶的数量 和次数。3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使 用小勺、奶杯加奶。4、制订母乳代用品配置和使用管理制 度，设置规范的配奶区，配制配方奶必 须在配奶区完成，做到现配现用，清洁 配制。查阅工作规范或制度。观看医护人员指导产妇哺乳体位和挤奶 的实际操作。询问母婴分离的产妇是否掌握保持泌乳 知识及挤奶方法。询问产妇接受哺乳知识宣教情况； 检查产 妇的哺乳体位及含接姿势，检查产妇是否有乳头皲裂或乳房肿胀。询问母亲产后是否接受过母乳喂养指导， 是否给新生儿吃过母乳外的食品或饮料。 检查有医学指征添加奶粉的新生儿医疗 文书是否有医生医嘱及病程记录。10分1、取消

11、婴儿室，在产科病房设置婴儿 床，减少母婴分离时间。2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过 一小时。3、母婴分离要有医学指征。4、产科医护人员具备新生儿疾病早期 症状的识别能力。询问混合喂养的产妇如何加奶。查阅相关制度；查看配奶区是否干净整洁，是否做到现配现用，配奶用具是否符 合清洗、消毒的要求。查看产科病房设置，并询问产妇与新生儿 分离的时间在24小时内是否超过一小时。查阅一定数量的母婴分离医疗文书记录。 询冋产科医护人员是否接受过相关培训， 查阅培训记录。询问医护人员是否知道按需哺乳的重要 性和方法；询问产妇能否识别新生儿饥饿 的征象。询问产妇是否让婴儿用过奶瓶和安慰奶 嘴。巡视病房是否有奶瓶、

12、奶嘴。 查阅培训记录。1、产科、儿科、保健科的医护人员了 解按需喂养的意义，使产妇了解按需哺 乳的重要性和方法。（1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可 哺乳新生儿；（2）喂奶间隔时间和持续时间没有限 制。2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂 养的指导。1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰 奶嘴的危害。2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心 并帮助其解决困难。3、有医学指征需要加奶的新生儿，使 用小杯、小碗或乳旁加奶。4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶 瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理。二、患者服务安全管理与持续改进1、维护患者 的合法权益1、科室具有告知患者及其法定代理人 真实病情及诊疗方案的义务，特殊检

13、查、治疗和用药应签书面“知情同意”。 包含入院、告知、手术告知、麻醉告知、 特殊检查告知、目录外用药告知等。无相应知情冋意记录的不得分， 无患者或 患者法定代理人签字的不得分。12、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、 宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。0.52、患者投诉 与纠纷处理科室应建立投诉渠道，并有专人负责处 理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改 意见不得分，记录或整改意见不完善酌情 扣分。0.53、患者评估（满意度调 查）由医院检查小组对住院病人进行满意 度调查，根据调查结果进行赋分满意度95%不扣分，小于95%但大于或等于85%扣5分，小于85

14、%扣10分104、严格执行 查对制度，准 确识别患者 的身份。1、在各类诊疗过程中，必须严格执行 查对制度，应至少同时使用姓名、 性别、 床号（住院号）3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方 法者酌情扣分。0.52、建立使用“腕带”作为识别标示的 制度，作为实施操作、用药、输血等诊 疗活动时辨识病人的有效手段。患者无腕带识别标示不得分。0.55、提高用药 安全1、病区应建立用药不良反应的观察制 度和程序，记录在病程中，并上报。发生药物不良反应未记录、未上报不得 分。0.52、严格按照药物说明书规范用药，保 障用药安全。未按说明书用药，不得分。0.53、在开具与执行注射剂的医

15、嘱（或处 方）时要注意药物配伍禁忌。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。0.54、按照医院关于皮试药物要求进行皮 试。未按要求做皮试即用药者该项不得分。0.56、合理使用 抗菌药物1、严格执行汶上县妇幼保健院抗菌 素应用实施细则。抽查发现一份不合格扣 1分，无上限。1.52、住院病人使用率不超过60%，使用强度小于40DDD。使用率60%扣2分 使用强度40DDD扣2分7、建立“危 急值”报告制 度并执行严格执行“危急值”报告制度。科室对 “危急值”报告应有登记。科室对“危 急值”报告结果有疑问时，应电话报请 医技科室复核，确认无误后要及时处 置，并有追踪观察记录，在病程中体现。科室未建立报告

16、制度不得分。无“危急值”报告登记不得分。未对阳性报告结果及时采取措施、无追踪观察记录不得分。2.58、主动报告 医疗安全（不 良）事件，鼓 励患者参与 医疗安全活 动。医护人员及时记录并上报医疗安全（不 良）事件。未主动上报不得分。 未记录扣0.5分。1四、手术治疗管理与持续改进1、实行手术 分级管理，确 保手术质量。1、实行手术分级管理制度。未实行手术分级管理制度的不得分，制度未落实的不得分。0.52、建立科室手术医师资格分级授权管 理制度与规范，责任到每一位医师，有 定期能力评价与再授权的机制，严禁未 经授权越级手术。未建立分级授权管理制度与规范不得分， 无定期评价机制不得分，发现有违规越级 实施手术不得分。制度未落实的不得分。0.52、实行围手 术期质量控 制，规避手术 风险。1、术前：应对患者诊断、手术适应症， 术式选择进行充分评估，特别注重患者 其他系统并发症和所涉交叉学科。各种 知情冋意落实到位，手术前各项查对无 误。择期手术患者，手术医师和麻醉医 师应在术前一天与患者或委托人交待 手术和麻醉有关事项。未严格按照术前准备进行评估，未落实知 情同意，未进行各项查对，无术前谈话内 容记录的视其情况酌情扣分。12、术中：手术操作规范，意外处理措 施果断、合理，术式改变等及时告知家 属或委托人，有记录并签署知情冋意 书。观看手术未按