评分系统在急诊中的应用-急诊科肖晨PPT优秀课件

1、1急诊危重病情评价与预后预测急诊危重病情评价与预后预测 评分系统在急诊病情评估中的应用2 病情评分的概念和意义 常用评分的分类 急诊危重症识别 急诊常用危重症评分介绍 急诊危重症评分的选择摘要3危重症评分的概念 危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价4危重症评分的临床意义v评价患者病情严重程度和预测患者预后v评价治疗效果，调整治疗方案和策略v指导临床治疗方案和治疗时机的选择v预测患者住院时间和医疗费用v合理配置医疗资源5危重症评分的临床效能敏感性特异性准确性预测阳性率预测阴性率6危重症评分的分类v以生理状况异

2、常为指标的评分系统 倾向于关注神经系统、循环和呼吸异常以及死亡率的强预测因子；大多无法体现损伤部 位致残性的重要性7危重症评分的分类v以解剖部位为标准的评分系统 通过描述解剖损毁程度的特征，有利于损 伤部位的重要性；只注重解剖部位的划定，忽 略了器官系统的功能障碍8危重症评分的分类v组合式评分系统 试图克服单纯生理或解剖指标的缺陷， 所以更全面也更繁琐复杂，适用于住院病人9危重症评分的分类v以症状/综合征/疾病为标准的评分系统 适用范围局限10v 濒死患者v 危重患者 有生命危险 暂无生命危险v 急症患者v 非急症患者 病情分类11v 急诊最危重患者 特征：血压测不出或降低 脉搏消失或微弱 呼

3、吸慢且不规则 瞳孔散大，对光反射消失v 心脏骤停、各种疾病晚期等 濒死患者12v 生命体征不平稳，非濒临死亡v 严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、上消化道大出血、高渗昏迷等v 需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适当对症处理，注意对治疗的反应及病情变化危重患者13v 急诊的大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无生命危险v ACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、宫外孕等v 具有潜在生命危险，不可掉以轻心急症患者14v 生命体征平稳，一般情况好v 上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染等v 先诊断后治疗，可稍缓处理非急症患者15v 疾病的严重程度

4、与预后关系密切v 客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病的诊断、治疗进行评判v 对可预防性死亡的救治十分重要v 合理发挥抢救室的抢救功能v 全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大限度避免医疗纠纷病情评估的意义16 急诊特点与评分指标要求急诊的特点v 接诊时间短v 检查项目少v 病因诊断不一定明确v 病种繁多：创伤、感染、中毒、卒中、心梗、休克评分指标的要求v 数据相对容易获得v 评价客观v 适用面广v 方便记忆v 方便计算17为什么要在急诊应用危重病评分v 统一评估标准，客观、准确、快速地确定病情，合理安排其流向或初步的处理措施，急诊规范化建设v 及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少

5、病人痛苦和医疗花费，提高急救水平和效率v 急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊医师的误诊、误治或漏诊、漏治，有利于医患和谐 18急诊危重症评分要求高敏感度、高特异性理想？有没有？高敏感度、低特异性轻症重判低敏感度、高特异性重症轻判低敏感度、低特异性舍弃！1919早期预警评分和改良早期预警评分 -3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗 的最佳截断点 9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗20v 男性，60岁，胸痛来诊v 既往高血压史。v 来诊呼吸30次/分，心率128次/分v 血压200/110mmHg, 体温38.5v 评

6、估：呼吸-2分， 心率-2分 ，血压-2分，体温-1 分，总分7分v 去向：ICU，确诊为主动脉夹层MEWS case2121p 快速急性生理评分-RAPSp 快速急诊内科评分-REMS p 适用范围：16岁以上成人p 临床应用：评价院前转运的风险 急诊非创伤病人病情的评价p RAPS包括：血压、呼吸、脉搏、GCS 4个参数 每个参数赋值0-4分，总分0-16分 p REMS包括：RAPS+年龄和指氧饱和度 6个参数 每参数赋值0-6分，总分0-26分PAPS与REMS2222急诊潜在危重病评分系统急诊潜在危重病评分系统PAPS与REMS2323PAPS与REMS2424p APACHE评分系

7、统经历了 4个发展阶段 即APACHE I-IVp APACHE最为常用 由A-急性生理学评分、B-年龄和C-患病前的慢性健康状 况3个部分组成，总分值为 0-71 分p 临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测 适用于ICU、急诊APACHE评分25APACHE急性生理学评分标准（1） 分 值 参数 0 1 2 3 4 直肠温度（） 36.038.4 34.035.9 38.538.9 32.033.9 30.031.9 39.040.9 29.9 41.0 平 均 动 脉 压 (kPa) 9.3314.53 6.679.2 14.6717.2 17.3321.2 6.53 21.33

8、心率 （次/min） 70109 5569 110139 4054 140179 39 180 呼吸率 （次/min） 12 24 1011 2534 69 3549 5 50 氧合作用 PaO2(kPa) (A-a)DO2(kPa) 9.33 26.67 8.139.33 26.6746.53 7.338.0 46.6766.53 7.33 66.67 动脉血 pH 或HCO3(mmol/L) 7.337.49 22.031.9 7.507.59 32.040.9 7.257.32 18.021.9 7.157.24 7.607.69 15.017.9 41.051.9 7.15 7.70

9、15.00 52.0 26注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH； FiO20.5时只记录（A-）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。APACHE急性生理学评分标准（2） 2727格拉斯哥昏迷量表计计 分分 项项 目目反反 应应计计 分分睁眼反应睁眼反应自动睁眼自动睁眼4呼之睁眼呼之睁眼3疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼2不睁眼不睁眼1语言反应语言反应言语正常言语正常5言语不当言语不当4言语错乱言语错乱3言语难辨言语难辨2不能言语不能言语1运动反应运动反应能按吩咐动作能按吩咐动作6对刺痛能定位对刺痛能定位5对刺痛能躲避对刺痛能躲避4刺痛肢体

10、过屈（去皮层状态）刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动不能运动12828GCS计分与预后有密切相关：8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表深昏迷：深昏迷：8分分中度昏迷：中度昏迷：11-9分分浅昏迷：浅昏迷：14-12分分正常：正常：15分分3-4分预后极差分预后极差3分生存者罕见分生存者罕见29qB项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分30v以上A、B、C三项之和即为APACHE评分qC项：即慢性健康评分3131 APACHE 分值与病情严重程度密切相关 分值越高，病情越重，死亡危险性

11、越大 - 10分，院内死亡的可能性小 - 10-20分，病死率约 50% - 20分，病死率约 80-100% APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高综合性的评分系统3232 APACHE评分对某一特定病种的病死率及严重程 度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性 APACHE参数常取24小时内最差值。这种选择方 法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证 急诊病人应用受限 -因 APACHE评分要求取24小时内最差值，但急 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长综合性的评分系统3

12、3q可对个体（individual）和群体（group）死亡风 险（R）进行预测Ln(1/RR)=3.517+( APACHE总分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者） 其中Ln表示自然对数，病种风险系数APACHE的病死危险度计算34病例q1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为1.684。q代入公式得：Ln(1/RR) = 3.517+(170.146)1.684+0.603 = 2.1161/RR = 0.1205R = 0.108，即该病人的死亡风险率为10.8%q如将个体死亡风险

13、率相加(R)，再除以病人数(N) 即可获得群体死亡风险率。3535p 与ICU病人的病死率有显著正相关关系 - 20分，死亡率100%p 与存活患者住ICU时间呈正相关关系p 各个变量对预后的预测价值 GCS影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义p 不足 -缺乏对胃肠功能的评价 -心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制MODS评分3636MODS评分3737p 适用于急诊非手术感染患者p 优点：参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症 评分系统应用更方便p MEDS评分对于符合全身性炎症反应综合征(SIRS)、 脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28 天死亡都有很好 的预测能力，并且可预测急诊

14、感染患者1年的远期病 死率MEDS评分3838MEDS评分3939 评分项中“合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对 评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预 计30 d内有50可能死亡的疾病”的判定易受人为主 观因素影响 评分中的另一项“住在养老院”，国外此项14的比 例与我国国情不符 人群不同，也影响评分的总体结果针对性的评分系统MEDS评分40SOFA评分4141v器官功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数 量限定为6个v每一个脏器的分值均为0分(正常)4分(最差)v每天记录一次最差值SOFA评分4242PSI分级 I 和II级 门诊治疗 III级 入住观察病房或短期住院治疗 IV 和

15、 V 必须住院治疗 CAP常用评分43患者评分患者评分0-10-1分，死亡率分，死亡率2%19%)(19%)作为重症作为重症CAPCAP患者接受入院患者接受入院治疗或治疗或ICUICU治疗治疗0 0 或或 1 12 23 +3 +符合以下任一因素符合以下任一因素: :C-C-意识障碍意识障碍* *U-U-尿素氮尿素氮 7 mmol/l 7 mmol/lR-R-呼吸频率呼吸频率30/min30/minB-B-血压血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg) (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄年龄 65 65 岁岁组组 1 1死亡率低死亡率低 (1.

16、5%)(1.5%)组组2 2死亡率居中死亡率居中 (9.2%) (9.2%)组组 3 3死亡率高死亡率高 (22%)(22%)* *对人、地点、时间的认知障碍对人、地点、时间的认知障碍CURB-65评分4444GRACE评分4545v适用于18岁以上、所有ACS患者v适用于急诊、ICU等v对急性胸痛病人进行危险分层v指导制定住院期间治疗策略 -133分，从血运重建中获益v预测院内及远期病死率GRACE评分4646针对性的评分系统GRACE评分4747GRACE评分4848TIMI危险积分4949Rockall评分5050v0-3分 死亡危险很低v4-5分 死亡危险可达30%v5分以上 死亡危险

17、可达50以上v对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测Rockall评分5151Baltchford评分5252Blatchford评分对再出血率及手术率的预测优于Rockall积分为0可不行内镜治疗 敏感性100% 特异性6.3% 阴性预测值100% 阳性预测值8.6%0分 低危 1分 高危Baltchford评分5353Rason评分5454 0-2 轻型；3-4 中型；5以上 重型 评分3分，可诊为sap -敏感性75%；特异性77% 病死率随评分升高而升高 适用于入院48h以内 评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染 性急性胰腺炎 患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者

18、的死亡率 明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48h 内预测病情严重程度不佳的原因之一 指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判 断与评估Rason评分55v 在创伤的现场急救和临床治疗中，准确地评估重伤员特别是众多伤员的损伤程度及生存的可能性，对于治疗决策、疗效评估和科学研究具有重要作用v 创伤指数（trauma index，TI）v 创伤评分（trauma score，TS）v 修正创伤评分法（revised trauma score，RTS） CRAMS记分法（circulation,respiration, abdomen,motor and speech scale）院

19、前创伤评分56 分分 值值 1 3 5 6受伤部位受伤部位 四肢四肢 背部背部 胸部胸部 头、颈、腹头、颈、腹损伤类型损伤类型 撕裂伤撕裂伤 挫伤挫伤 刺伤刺伤 钝器伤、子弹伤钝器伤、子弹伤循环状态循环状态 a. 外出血外出血 有有 b. 血压血压(mmHg) 6097 60 测不到测不到 c. 脉搏脉搏(次次/分分) 100140 140 50呼吸状态呼吸状态 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 发绀发绀 无呼吸无呼吸意识状态意识状态 嗜睡嗜睡 恍惚恍惚 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 创伤指数(TI)57v TI总分越高，伤情越重 总分9 轻损伤，可门诊治疗 总分1016 中度伤 总分17分 重度伤，应住院治疗 总分21分死亡率剧增 总分29分80一周内死亡院前创伤评分58v Gor