AEFI个案调查表填表说明

1、aefi个案调查表填表说明一 基本情况1. 、县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的6位国标码，例如东城区“110101” o2. 发生年份：填写aefi发生的4位年份，不是反应报告或调查年份。“发 生年份”应与“发生日期”的年份一致。3. 编号：填写反应的4位流水号，如0001 o “县国标码+发生年份+编号” 可生成反应的唯一编码，即id编码，因此，同一县同一发生年份的编号 不能重复。4. 姓名：填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+ “子”或“女” o5. 性别：选填1-男2-女。6. 出生日期：按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。7. 职业：选填01-幼托儿童02-

2、散居儿童03-大学生04-中学生05-小学生 06-教师07-保育员及保姆08-餐饮食品业09-商业服务10-医务人员 11-工人12-民工13-农民14-牧民15-渔（船）民16-干部职员17-离 退人员18-家务及待业19-其他。8. 现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和 门牌号。9. 联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内 包括地区码。10. 监护人：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。二 既往史1. 接种前患病史：接种前1个月内有无患过或现患某种疾病（如发热、感冒、 传染病、遗传病、慢性病等），选填1-有2-无3-不详。如有，疾病名称

3、： 填写所患全部疾病的名称。2. 接种前过敏史：选填1-有2-无3-不详。如有，过敏物名称：填写过敏物（如疫苗、血清、药物、花粉、食物等）的名称。3. 家族患病史：三代以内直系亲属成员中有无遗传病、传染病、精神病、癫 痫、过敏或惊厥等病史，选填1-有2-无3-不详。如有，疾病名称：填写 所患全部疾病的名称。4. 既往异常反应史：在既往接种疫苗中有无发生异常反应，选填1-有2-无 3-不详。如有，反应发生日期：按“年月日”格式填写。接种疫苗名称: 指发生异常反应的既往接种疫苗名称，按儿童预防接种信息管理系统数 据交换集成标准（简称集成标准，中疾控信发20071154号）的“疫 苗名称编码表”填写

4、。临床诊断：填写临床诊断的病名，按“aefi临床诊 断编码表”填写。aefi临床诊断编码表：01-无菌性脓肿02-热性惊厥03-过敏性休克04-过敏性 皮疹05-过敏性紫瘢06-血小板减少性紫瘢07-局部过敏反应（arthus反应）08-血 管性水肿09-其他系统过敏性反应10-多发性神经炎11 -急性多发性神经根炎（格 林巴利综合征）12-臂丛神经炎13-癫痫14-脑病15-脑炎和脑膜炎16-类中毒性休 克综合征17-疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎18-卡介苗淋巴结炎19-卡介苗骨髓炎 20-全身播散性卡介苗感染21 -局部牝脓性感染一局部脓肿22-局部化脓性感染一 淋巴管炎和淋巴结炎23-局部化

5、脓性感染一蜂窝织炎24-全身化脓性感染一毒血症 25-全身化脓性感染一败血症26-全身化脓性感染一脓毒血症27-晕厥28-癒症 99其它三、可疑疫苗情况aefi通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接 种数种疫苗（一般最多4种）。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最 可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时 接种了 opv（口服）、dpt （左臂）和hepb （右臂）后，在左臂注射部位出现无 菌化脓，则可以完全排除系opv和hepb引起，只填写dpt即可；但如果出现 全身过敏性皮疹，则3种疫苗均有可能引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前 面。1

6、. 疫苗名称：按集成标准的“疫苗名称编码表”填写。2. 规格：按“剂/支（粒）”填写疫苗的规格，只填数字。例如dpt为4剂/ 支，填写“4”即可，opv为1剂/粒，填写“1”即可。3. 生产企业：按集成标准的“疫苗生产企业编码表”填写。4. 疫苗批号：填写接种疫苗安甑或包装上所标名的批号。5. 有效日期：指有效截至日期，按“年月日”格式填写。如果接种疫苗安甑 或包装上所标名的不是有效日期和“年月日”格式，则转化成此格式。 例如，“生产日期2004年4月1日，有效期1年”，则有效日期为“2005 年3月31日”；“有效期至2004年8月”，则有效日期为“2004年8月 31日失效期2004年4月

7、25日”,则有效日期为“2004年4月24日”；“失效期2004年4月”，则有效日期为“2004年3月31日”。6. 有无批签发合格证书：查看疫苗批签发合格证书的复印件，选填1-有2- 无。7. 疫苗外观是否正常：检查同批号剩余疫苗有无变色、霉变、异常沉淀物或 安甑有无裂纹等，选填1-是2-否。& 保存容器：接种过程中疫苗保存在何处，选填1-冰箱2-冷藏箱3-冷藏包 4-其它。9. 保冷温矗：填写保存疫苗的摄氏温度，只填写数字，例如4弋，填写“4” 即可。10. 送检日期：按“年月日”格式填写。11检定结果是否合格：疫苗检定机构对疫苗的所有检定结果是否合格，选填 1一昙 少一否四、稀窃

8、液情怎1. 稀释液名称：如果疫苗有稀释液，填写稀释液安甑标明的名称。2. 规格：每支稀释液的毫升数，只填写数字，如10ml/支，填“10”即可。3. 生产企业：填写企产稀释液的企並名称。4. 稀释液批号：填写稀释液安甑或包装上标明的批号。5. 有效日期：有效截至日期，按“年月曰”格式填写，如果稀释液安甑或包 装上所标名的不是有效日期和“年月日”格式，则转化成此格式。6. 稀释液外观是否正常：判断同批号剩余稀释液有无变色、霉变、异常沉淀 物或安甑有无裂纹等，选填1-是2-否。7. 保存容器：接种过程中稀释液保存在何处，选填1-冰箱2-冷藏箱3-冷藏 包4-其它。&保存温衣：填写保存稀释液

9、的摄氏温度，只填写数字，例如4£,填写“4” 即可。9. 送检日期：按“年月日”格式填写。10. 检定结果是否合格：稀释液检定机构对稀释液的检定结果是否合格，选填1-是，2-否。五、注射器情况1. 注射器名称：填写注射器的商品名称，例如bd等。2. 注射器类型：选填1-一次性注射器2-自毁型注射器3-玻璃注射器4-其 它。3. 规齐：注射器的容积规格（ml数），只填写数字（保留1位小数），如0. 5ml, 填写“0.5”。4. 生产企业：填写生产注射器的企业名称。5. 注射器批号：填写注射器或包装上标明的批号。6. 有效日期：指有效截至日期，按“年月曰”格式填写。7. 送检日期：按“

10、年月日”格式填写。&检定结果是否合格：注射器检定机构对注射器的检定结果是否合格，选填 1-, 2-否 °六、接种'实施情°况1. 接种日期：按“年月日”格式填写。2. 接种剂次：疫苗接种的第几剂（针），只填写数字，例如dpt第2针，填 写“2”即可。3. 接种剂量：填写接种的疫苗剂量，脊灰糖丸疫苗或某些胶囊疫苗的剂量单 位为“粒”，注射疫苗为“ml”。只填写数字，例如dpt接种0. 5ml,填写“0. 5”。4. 接种途径：选填1-肌内2-皮下3-皮内4-口服5-其它。5. 接种部位：选填1 -左上臂2-右上臂3-左臀部4-右臀部5-大腿内侧6- 其它。6.

11、 藝种華位：填写接种单位代码，即县国标码6位+乡编号2位+接种单位 编号2位。7. 接种地点：选填1-医院或卫生院2-村卫生室3-学校4-家中5-其它。&接种人员：填写实施疫苗接种的人员姓名。9. 有无预防接种培训合格证：接种人员有无上级部门颁发的培训合格证，选 填1-有2-无。10. 接种实施是否正确：根据对接种过程的调查，判断接种实施的全部程序是 否正确，选填1-是2-否。七、临床情况1. 反应发生日期：反应的症状最早出现日期，按“年月曰”格式填写。2. 发现/就诊日期：责任报告单位和报告人发现aefi的日期，或诊为aefi 的最早就诊日期。按“年月日”格式填写。3. 就诊单位：指

12、在就诊日期就诊的医疗卫生机构名称。4. 主要临床经过：按时间顺序描述反应的发生经过，包括临床症状、体征、 实验室检查（如血液、尿液、粪便、脑脊液等）结果、辅助检查（如x线、 心电图、超声波、ct等）结果、初步临床诊断以及反应的治疗手段和效果 等情况。发热（试温°c）：选填1-轻度（37. 1-37. 5） 2-中度（37. 6-38. 5） 3-重度（m 38. 6） 4-无。局部红肿（直径cm）：选填1-弱反应（w2.5） 2-中反应（2. 6-5. 0） 3-强反 应（5. 0） 4-无。局部硬结：选填1-有2-无。5. 是否住院：选填1-是2-否。如是，医院名称：填写住院医院名

13、称。病历 号：填写住院医院的病历号。住院日期：按“年月日”格式填写。出院日 期：按“年月日”格式填写。6. 病人转归：选填1-治愈2-好转3-后遗症4-死亡5-不详。如死亡，死亡 日期：按“年月日”格式填写。是否进行尸体解剖：指是否对尸体进行病 理解剖，选填1-是2-否。尸体解剖结论：按尸体解剖诊断书上的死因诊 断结论填写。八、其它有关情况1. 疫苗流通情况及接种组织实施过程：描述可疑批号的疫苗在领发或购销、 运输、储存、接种等各环节的操作过程。2. 同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况：描述调查者辖区内同种批号可疑 疫苗的接种数量、发生的反应和人数。3. 同品种疫苗既往接种剂次及反应发生情况：

14、描述调查者辖区内同品种疫苗 近1年内接种的数量、发生的反应和人数。4. 当地类似疾病发生情况：描述当地近1-2年内类似疾病的发生人数、发生 率。九、报°告与调查情况1. 反应获得方式：aefi是通过被动监测（或称常规监测）报告方式还是主动 监测（即接种人员主动随访）报告方式获得，选填1-被动监测报告2-主 动监测报告。2. 报告日期：反应最早上报的日期，按“年月曰”格式填写。3. 报告单位：填写反应报告的责任报告单位名称，如“某某医院”等。4. 报告人：填写反应报告人的真实姓名。5. 联系电话：填写报告单位的联系电话。6. 调查日期：按“年月日”格式填写。7. 调查单位：填写对反应进

15、行调查的疾病控制机构名称，如“某某cdc”等。8. 调查人：填写反应调查人员的真实姓名。十、结论'1/i出结论的组织：结论是由aefi调查组还是预防接种异常反应诊断专家 组做出，当两种结论同时存在时，以专家组结论为准，选填1-调查组2- 专家组。2. 反应分芙：aefi发生的最终原因分类，选填1-一般反应2-异常反应3- 疫苗质量事故4 实施差错事故5-偶合症6-心因性反应7-不明原因 8-待定。如为异常反应，机体损害程度：选填1-一级甲2-一级乙3-二级 甲4-二级乙5-三级甲6-三级乙7-四级8-待定。预防接种异常反应损害程度分级标准：一级：死亡，严重残疾。甲等：死亡； 乙等：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生 活完全不能自理。二级：造成中度残疾、器官组织损伤，导致严重功能障碍。甲 等:器官功能缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完 全不能自理；乙等：存在器官严重功能障碍，存在特殊医疗依赖，生活部分不能自 理。三级：造成轻度残疾、器官组织损伤