内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议

1、内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议预防中国专家建议(2015)(2015)主要内容主要内容 概概 述述 相关定义相关定义 内科住院患者内科住院患者VTEVTE患病率与危险因素患病率与危险因素 VTEVTE预防效果评价预防效果评价 预防指征与方法预防指征与方法 需要进行需要进行VTEVTE预防的内科患者预防的内科患者 VTEVTE预防方法推荐预防方法推荐 一些特殊临床情况下的一些特殊临床情况下的VTEVTE预防预防 几点说明几点说明概概 述述静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）是住院患者的常见并发症和）是住院患者的常见并发症和重要死亡原因之一。临床上，

2、外科住院患者重要死亡原因之一。临床上，外科住院患者VTEVTE的预的预防已受到重视，而内科住院患者防已受到重视，而内科住院患者VTEVTE的预防则相对不的预防则相对不足。内科患者足。内科患者VTEVTE通常发病隐匿、临床症状不明显、通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此，科学评估内科患者诊治成本高，因此，科学评估内科患者VTEVTE风险从而风险从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要。对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要。主要内容主要内容 概概 述述 相关定义相关定义 内科住院患者内科住院患者VTEVTE患病率与危险因素患病率与危险因素 VTEVTE预防效果评价预防效果评价相关

3、定义一、静脉血栓栓塞症（VTE）指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。属静脉回流障碍性疾病。VTEVTE包括两种类型：深静脉血栓包括两种类型：深静脉血栓（DVTDVT）和肺动脉血栓栓塞症（）和肺动脉血栓栓塞症（PTEPTE），），两者相互关联，两者相互关联，是是VTEVTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。VTEVTE一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。素共同作用的全身性疾病。相

4、关定义相关定义静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE） “发病率高、死亡率高、漏诊率高发病率高、死亡率高、漏诊率高”已成为世已成为世界性的公共健康医疗保健问题界性的公共健康医疗保健问题 这一疾病也被认为是这一疾病也被认为是“最有可能预防的一种致最有可能预防的一种致死性疾病死性疾病”。相关定义相关定义1深静脉血栓形成：约占约占VTEVTE的的2/32/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。根据部位，下肢根据部位，下肢DVTDVT可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，可分为

5、：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。腘静脉以上近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现腘静脉以上近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性致命性PTEPTE，是，是PTEPTE栓子的重要来源。栓子的重要来源。相关定义相关定义2肺动脉血栓栓塞症(PTE)：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍；是导致住院患者死亡的重要原因之一。环和呼吸功能障碍；是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静

6、肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生脉血栓栓子时，发生PTEPTE的风险更高。的风险更高。是导致住院患者死亡的重要原因之一。据报道是导致住院患者死亡的重要原因之一。据报道10%10%的院内死亡为的院内死亡为PTEPTE所致所致, , 所有入院患者中有所有入院患者中有1% 1% 死于死于PTEPTE。相关定义相关定义二、血小板减少症二、血小板减少症1 1、血小板减少症血小板减少症 血小板减少症是因血小板数量减少或功能减退而导致的血栓血小板减少症是因血小板数量减少或功能减退而导致的血栓形成不良和出血，数量低于正常范围，即形成不良和出血，数量低于正常范围，即1

7、00100109/L 109/L 300300109/L 109/L ）。）。 血小板数量减少可能源于血小板产生不足、脾脏对血小板的血小板数量减少可能源于血小板产生不足、脾脏对血小板的阻留、血小板破坏或利用增加以及被稀释。阻留、血小板破坏或利用增加以及被稀释。相关定义相关定义2、肝素导致的血小板减少症肝素导致的血小板减少症（肝素导致的血小板减少症（ HIT HIT），又称肝素导致的血小板减），又称肝素导致的血小板减少症伴血栓形成（少症伴血栓形成（ HITT HITT），可分为），可分为HITHIT型和型和型。型。HITHIT型：约型：约10%2010%20的患者在接受肝素治疗后第的患者在接受肝

8、素治疗后第1313天会天会出现短暂轻度的血小板减少，但很少低于出现短暂轻度的血小板减少，但很少低于100100109/L109/L，通常无，通常无临床症状，继续肝素治疗，血小板可恢复正常。这种肝素导致临床症状，继续肝素治疗，血小板可恢复正常。这种肝素导致的血小板减少症称为的血小板减少症称为HITHIT型。型。相关定义相关定义5、肝素导致的血小板减少症HITHIT型型发病机制：因肝素有轻度血小板聚集效应，并有增强发病机制：因肝素有轻度血小板聚集效应，并有增强血小板聚集诱导剂血小板聚集诱导剂二膦酸腺苷、免疫复合物和细菌及其产二膦酸腺苷、免疫复合物和细菌及其产物的作用，可导致体内血小板轻度聚集，脾内

9、血小板分裂增多物的作用，可导致体内血小板轻度聚集，脾内血小板分裂增多或聚集的血小板被网状内皮系统清除增多，故在肝素治疗的前或聚集的血小板被网状内皮系统清除增多，故在肝素治疗的前几天发生血小板数量轻微下降。几天发生血小板数量轻微下降。此型与免疫无关。此型与免疫无关。 相关定义相关定义5、肝素导致的血小板减少症HITHIT型：型： 是肝素类药物的一种严重不良反应，是肝素类药物的一种严重不良反应，为免疫介导反应为免疫介导反应 表现为血小板减少表现为血小板减少, ,常低于常低于3030109/L55109/L55109/L109/L，或下降超，或下降超过过50%50%，、导致导致动脉和（或）静脉动脉和

10、（或）静脉血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症 典型症状出现在应用典型症状出现在应用UFHUFH或或LMWHLMWH后后1 12 2d d（平均（平均7 87 8天天) )。UFHUFH导致导致HITHIT的发生率是的发生率是LMWHLMWH的的1010倍。倍。VTEVTE预防方法推荐预防方法推荐5 5、肝素诱导的肝素诱导的HITHIT 内科内科HITHIT患病率为患病率为, ,外科为。新的血栓形成可外科为。新的血栓形成可发生在静脉或动脉中的任何部位发生在静脉或动脉中的任何部位, ,1010的的HITHIT患者因新发患者因新发血栓栓塞死亡。血栓栓塞死亡。对于对于HITHIT高风险患者，建议在应用肝

11、素类药物后第高风险患者，建议在应用肝素类药物后第1414天每天每隔隔d d测定血小板计数。测定血小板计数。当高度怀疑或确定当高度怀疑或确定HITHIT诊断时，应停用所有诊断时，应停用所有UFHUFH、LMWHLMWH和和VKAVKA，推荐给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水，推荐给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水蛭素或达那肝素。蛭素或达那肝素。相关定义相关定义5 5、肝素诱导的肝素诱导的HITHIT 肾功能不全的肾功能不全的HITHIT患者，建议首选凝血酶抑制剂阿加曲班。患者，建议首选凝血酶抑制剂阿加曲班。 对于血小板显著降低的对于血小板显著降低的HITHIT患者，输血小板仅

12、适用于出血患者或行有患者，输血小板仅适用于出血患者或行有创性操作且具有高出血风险的患者。创性操作且具有高出血风险的患者。 需长期抗凝时可以应用需长期抗凝时可以应用VKAVKA，但仅在血小板数恢复至，但仅在血小板数恢复至100100109/L109/L或恢复到或恢复到HITHIT前的水平后才能服用。初始预防剂量必须较低（华法林前的水平后才能服用。初始预防剂量必须较低（华法林mgmg，苯丙羟基香豆素，苯丙羟基香豆素mgmg），并与阿加曲班、水蛭素或），并与阿加曲班、水蛭素或达那肝素合用至少达那肝素合用至少d d。相关定义相关定义5、肝素导致的血小板减少症HITHIT型的发病机制：型的发病机制：是肝

13、素依赖性抗体诱导的是肝素依赖性抗体诱导的FcFc受体介导的受体介导的血小板活化所致。血小板活化所致。肝素应用后在体内与血小板结合，促使血小肝素应用后在体内与血小板结合，促使血小板板 颗粒释放血小板因子颗粒释放血小板因子4 4，肝素与血小板因子，肝素与血小板因子4 4结合形成抗原结合形成抗原复合物，通过免疫介导产生抗肝素复合物，通过免疫介导产生抗肝素- -血小板因子血小板因子4 4复合物抗体复合物抗体（主要为（主要为IgGIgG），），IgGIgG在血小板表面与抗原复合物结合，通过在血小板表面与抗原复合物结合，通过FcFc受体交联并活化血小板，导致血小板颗粒释放，生成血栓烷，受体交联并活化血小板

14、，导致血小板颗粒释放，生成血栓烷，引起强烈的血小板聚集，导致血小板减少和血栓形成。引起强烈的血小板聚集，导致血小板减少和血栓形成。内科住院患者内科住院患者VTEVTE患病率与危险因素患病率与危险因素一、患病率：致死性致死性PTEPTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于是猝死的主要原因之一，综合医院死于PTEPTE的患者中仅的患者中仅2525有近期手术史，其他均为因内科疾病有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的而制动的患者，占内科患者总死亡人数的1010。内科住院患者内科住院患者VTEVTE患病率与危险因素患病率与危险因素患者类型患者类型VTEVTE的患病率的患病率

15、备注备注内科住院患者无预防措施内科住院患者无预防措施4.964.9614.9014.905 5可能患致死性可能患致死性PTEPTE危重患者危重患者ICUICU28283333AMIAMI22%22%慢性心力衰竭慢性心力衰竭26%26%危险性随左心室射血分数的减低危险性随左心室射血分数的减低而增加而增加急性脑卒中偏瘫急性脑卒中偏瘫30305050恶性肿瘤恶性肿瘤风险增加倍风险增加倍手术、放疗、化疗、激素等治疗手术、放疗、化疗、激素等治疗风险增加风险增加 国际大规模临床研究结果显示国际大规模临床研究结果显示 内科住院患者内科住院患者VTEVTE患病率与危险因素患病率与危险因素 国内的研究结果显示患

16、者类型患者类型VTEVTE患病率患病率PTEPTE发病率发病率ICUICU27.0%27.0%心血管疾病患者心血管疾病患者4.0%4.0%慢性心力衰竭慢性心力衰竭26.0%26.0%脑卒中患者脑卒中患者12.412.421.721.7老年内科住院患者老年内科住院患者9.7%9.7%1.90%1.90%COPDCOPD急性加重期患者急性加重期患者9.7%9.7%呼吸衰竭患者呼吸衰竭患者16.4%16.4%接受机械通气者接受机械通气者23.5%23.5%急性脑梗死急性脑梗死15.6%15.6%急性感染性疾病急性感染性疾病14.3%14.3%肺癌患者肺癌患者13.2%13.2%下肢下肢DVTDVT单

17、独发生率单独发生率6.26.2，PTEPTE单独发生率单独发生率4.94.9，同时发生，同时发生DVTDVT和和PTEPTE的患者为的患者为2.12.1。内科住院患者内科住院患者VTEVTE患病率与危险因素患病率与危险因素二、内科住院患者发生VTE的危险因素内科住院患者发生内科住院患者发生VTEVTE的危险因素的危险因素导致急性导致急性入院的因入院的因素素急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭基础和慢基础和慢性疾病性疾病VTEVTE病史病史急性脑卒中急性脑卒中 静脉曲张静脉曲张急性心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性感染性疾病急性感染性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤AMIAMI及其他导致活动受限（及其他导

18、致活动受限（d d）偏瘫偏瘫能增加能增加VTEVTE患病患病危险的治危险的治疗措施疗措施机械通气机械通气年龄年龄7575岁岁中心静脉置管中心静脉置管慢性肺部疾病慢性肺部疾病抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗糖尿病糖尿病永久性起搏器置入永久性起搏器置入肥胖肥胖 激素替代治疗激素替代治疗胶原血管病胶原血管病 易栓症易栓症存在两项以上危险因素的患者发生存在两项以上危险因素的患者发生VTEVTE的风险更高。的风险更高。内科住院患者内科住院患者VTEVTE患病率与危险因素患病率与危险因素来自国际急症内科住院患者来自国际急症内科住院患者VTEVTE调查结果显示：调查结果显示：住院的住院的VTEVTE高危患者中仅高危患者

19、中仅39394040进行了预防。进行了预防。三、内科住院患者三、内科住院患者VTE预防现状预防现状我国内科我国内科VTEVTE高危患者接受预防的仅为高危患者接受预防的仅为13.013.020.220.2ICUICU的的VTEVTE预防比率为预防比率为16.916.9；COPDCOPD急性加重患者急性加重患者VTEVTE预防率为预防率为26.626.6。VTEVTE预防效果评价预防效果评价VTEVTE预防包括机械预防和药物预防。预防包括机械预防和药物预防。一、机械预防效果评价：包括分级加压弹力袜（一、机械预防效果评价：包括分级加压弹力袜（GCSGCS）、间）、间歇充气加压泵（歇充气加压泵（IPC

20、IPC）和足底静脉泵（）和足底静脉泵（VFPVFP）。）。二、药物预防效果评价：包括低剂量普通肝素（二、药物预防效果评价：包括低剂量普通肝素（LDUHLDUH）、）、低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。）、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。VTEVTE预防效果评价预防效果评价预防措施预防措施VTEVTE发生率发生率急性脑卒中患者急性脑卒中患者过膝长筒袜过膝长筒袜6.3%6.3%膝下长筒袜膝下长筒袜8.8%8.8%预防措施预防措施DVTDVT发生率发生率缺血性脑卒中缺血性脑卒中分级加压弹力袜分级加压弹力袜+ +间歇充气间歇充气加压泵加压泵4.7%4.7%单用分级加压

21、弹力袜单用分级加压弹力袜15.9%15.9% 单纯机械预防不能替代药物预防 一、一、机机械械预预防防效效果果评评价价VTEVTE预防效果评价预防效果评价（一）低剂量普通肝素（一）低剂量普通肝素（LDUHLDUH） ICUICU患者中，与安慰剂组比较使用者患者中，与安慰剂组比较使用者VTEVTE发生的相对危险发生的相对危险降低降低55.055.0。 LDUHLDUH的有效剂量为的有效剂量为5000U5000U，LDUH LDUH 次次/d/d的疗效是否优的疗效是否优于次于次/d/d尚不明确。尚不明确。LDUH LDUH 次次/d/d组的主要出血事件增加，组的主要出血事件增加，而而LDUH LDU

22、H 次次/d/d组的组的VTEVTE事件虽有增加但不显著。事件虽有增加但不显著。 基于患者依从性和耐受性，基于患者依从性和耐受性，LDUH LDUH 次次/d/d可能优于次可能优于次/d/d。二、药物预防效果评价二、药物预防效果评价VTEVTE预防效果评价预防效果评价（二）低分子肝素（二）低分子肝素（LMWHLMWH） LMWHLMWH皮下注射预防内科住院患者皮下注射预防内科住院患者VTEVTE的疗效明显。的疗效明显。 多中心随机对照临床研究结果显示，多中心随机对照临床研究结果显示，LMWHLMWH组的总体组的总体VTEVTE危险比安慰剂组减少危险比安慰剂组减少5050 有效剂量为依诺肝素有效

23、剂量为依诺肝素40 mg40 mg皮下注射，次皮下注射，次/d/d；达肝素；达肝素5000U5000U，次，次/d/d。二、药物预防效果评价二、药物预防效果评价VTEVTE预防效果评价预防效果评价（二）低分子肝素（二）低分子肝素（LMWHLMWH） 采用采用GCSGCS联合联合LMWHLMWH与单独采用与单独采用GCSGCS的预防的预防VTEVTE发生率低发生率低（. .比比. .，P P0.010.01），提示机械预防联合药物），提示机械预防联合药物预防可能优于单独机械预防。预防可能优于单独机械预防。 LMWHLMWH预防用药时间一般为预防用药时间一般为6 614d14d。延长预防时间可能导

24、。延长预防时间可能导致大出血风险增加。致大出血风险增加。二、药物预防效果评价二、药物预防效果评价VTEVTE预防效果评价预防效果评价 直接比较直接比较LDUHLDUH和和LMWHLMWH疗效的项临床随机对照试验结疗效的项临床随机对照试验结果显示，果显示，DVTDVT患病率和出血事件二者间差异无统计学意义；患病率和出血事件二者间差异无统计学意义；一项系统回顾分析结果显示，用一项系统回顾分析结果显示，用LDUHLDUH和和LMWHLMWH进行血栓进行血栓预防时二者大出血发生率相似。预防时二者大出血发生率相似。 由于由于LMWHLMWH的疗效不亚于的疗效不亚于LDUHLDUH，并且其生物利用度更好，

25、并且其生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要监测蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要监测APTTAPTT、ACTACT等凝血指标，临床应用简便易行。等凝血指标，临床应用简便易行。VTEVTE预防效果评价预防效果评价（三）磺达肝癸钠（三）磺达肝癸钠 磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5 mg 2.5 mg 次次/d/d可有效预防内科住院患者可有效预防内科住院患者VTEVTE的的发生。发生。14 d14 d后，磺达肝癸钠组后，磺达肝癸钠组VTEVTE总患病率为总患病率为5.25.2，安慰剂组为安慰剂组为10.510.5。 在充血性心力衰竭（心功能分级在充血性心力衰竭（心功能分级、级）、

26、急性呼吸系级）、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠预防因素的患者中，磺达肝癸钠预防VTEVTE的疗效优于安慰剂。的疗效优于安慰剂。二、药物预防效果评价二、药物预防效果评价VTEVTE预防效果评价预防效果评价（四）新型口服抗凝药：（四）新型口服抗凝药： 新型抗凝药物用于新型抗凝药物用于VTEVTE预防主要应用在外科手术特别是骨预防主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者科，用于内科患者VTEVTE预防的研究较少。预防的研究较少。 尚无短期服用（尚无短期服用（14 d14 d）阿哌沙班进行内科患者

27、）阿哌沙班进行内科患者VTEVTE预防预防的研究结果。的研究结果。 利伐沙班用于内科急症利伐沙班用于内科急症VTEVTE预防不劣于依诺肝素，延长利预防不劣于依诺肝素，延长利伐沙班治疗期可降低伐沙班治疗期可降低VTEVTE风险，但显著升高出血风险。风险，但显著升高出血风险。二、药物预防效果评价二、药物预防效果评价VTEVTE预防效果评价预防效果评价（五）维生素（五）维生素K K拮抗剂（拮抗剂（VKAVKA）：）： 服用服用VKAVKA预防内科住院患者预防内科住院患者VTE VTE 的研究较少。的研究较少。 一项前瞻性随机试验观察了一项前瞻性随机试验观察了311311例进展期乳腺癌接受化疗患例进展

28、期乳腺癌接受化疗患者口服华法林的疗效，研究结果显示有症状的者口服华法林的疗效，研究结果显示有症状的VTEVTE患病率患病率在低剂量华法林组（在低剂量华法林组（INRINR维持在维持在. .1.91.9）为为. .，而，而安慰剂组为安慰剂组为. .。 对对21852185例肺癌患者荟萃分析发现，使用例肺癌患者荟萃分析发现，使用VKAVKA或普通肝素均或普通肝素均可降低患者可降低患者VTEVTE发生率，但两者均增加了出血风险。发生率，但两者均增加了出血风险。二、药物预防效果评价二、药物预防效果评价主要内容主要内容 预防指征与方法预防指征与方法 需要进行需要进行VTEVTE预防的内科患者预防的内科患

29、者 VTEVTE预防方法推荐预防方法推荐 一些特殊临床情况下的一些特殊临床情况下的VTEVTE预防预防 几点说明几点说明 内科患者内科患者VTEVTE的治疗原则的治疗原则需要进行需要进行VTEVTE预防的内科患者预防的内科患者应对所有内科住院患者进行应对所有内科住院患者进行VTE VTE 风险评估，并考虑是否需风险评估，并考虑是否需要进行要进行VTEVTE预防。如何评估内科住院患者的预防。如何评估内科住院患者的VTEVTE风险，各国风险，各国指南推荐的风险因素和评估标准不尽相同，可考虑选择以下指南推荐的风险因素和评估标准不尽相同，可考虑选择以下两种方法之一进行两种方法之一进行VTEVTE风险评

30、估和预防。风险评估和预防。、美国胸科医师学院内科患者、美国胸科医师学院内科患者VTEVTE预防指南第版中预防指南第版中PaduaPadua预测评分标准：预测评分标准：表表1 1 内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素PaduaPadua评分标准评分标准危险因素危险因素评分评分活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6 6个月内接受过化疗和放疗个月内接受过化疗和放疗3既往静脉血栓栓塞症既往静脉血栓栓塞症3制动，患者身体原因或遵医嘱卧床休息至少制动，患者身体原因或遵医嘱卧床休息至少3 3天天3有血栓形成倾向，抗凝

31、血酶缺陷症，蛋白有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C C或或S S缺乏，缺乏，Leiden VLeiden V因子、凝血酶原因子、凝血酶原G20210AG20210A突变，抗磷脂抗体综合征突变，抗磷脂抗体综合征3近期（近期（11个月）创伤或外科手术个月）创伤或外科手术2年龄年龄7070岁岁1心脏和（或）呼吸衰竭心脏和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1急性感染和（或）风湿性疾病急性感染和（或）风湿性疾病1肥胖（体质指数肥胖（体质指数30kg/m30kg/m2 2) )1正在进行激素治疗正在进行激素治疗1 注：注：4 4分为静脉血栓栓塞症风险患者，

32、分为静脉血栓栓塞症风险患者，须按照推荐的措施进行须按照推荐的措施进行VTEVTE预防。预防。需要进行需要进行VTEVTE预防的内科患者预防的内科患者 呼吸衰竭呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)(AECOPD) 急性脑梗死急性脑梗死 心力衰竭（美国纽约心功能分级心力衰竭（美国纽约心功能分级或或级）级） 急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症） 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征2 2、对下列内科住院患者进行、对下列内科住院患者进行VTE VTE 预防预防4040岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床岁以上因急性内科疾病住院

33、患者，卧床d d，同时合，同时合并下列病症或危险因素之一：并下列病症或危险因素之一：需要进行需要进行VTEVTE预防的内科患者预防的内科患者 VTEVTE病史病史 恶性肿瘤恶性肿瘤 炎性肠病炎性肠病 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 下肢静脉曲张下肢静脉曲张 肥胖（体质指数肥胖（体质指数30 kg/m30 kg/m） 年龄年龄7575岁。岁。2 2、对下列内科住院患者进行、对下列内科住院患者进行VTE VTE 预防预防4040岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床d d，同时合，同时合并下列病症或危险因素之一：并下列病症或危险因素之一：需要进行需要进行VTEVTE预防的内

34、科患者预防的内科患者对对11801180例内科住院患者前瞻性观察：例内科住院患者前瞻性观察： 60.360.3的患者为低风险，的患者为低风险，39.739.7的患者为高风险。的患者为高风险。 在未进行在未进行VTEVTE预防的患者中，高风险患者和低风险患者发预防的患者中，高风险患者和低风险患者发生生VTEVTE的比率分别为的比率分别为11.011.0和和0.30.3。 在高风险患者中，在高风险患者中，DVTDVT、非致命、非致命PTEPTE、致命、致命PTEPTE发生率分发生率分别为别为6.76.7、3.93.9和和0.40.4。VTEVTE预防方法推荐预防方法推荐 建议对所有符合上述条件的内

35、科住院患者和（或）建议对所有符合上述条件的内科住院患者和（或）PaduaPadua评分评分分的分的VTEVTE高风险内科住院患者进行预防。高风险内科住院患者进行预防。 根据个体情况选择一种机械预防和（或）一种药物预防根据个体情况选择一种机械预防和（或）一种药物预防措施；措施；预防一般需预防一般需14d14d，目前无临床证据表明需延长，目前无临床证据表明需延长预防时间。预防时间。 预防过程中应对患者的预防过程中应对患者的VTEVTE和出血风险进行动态评估。和出血风险进行动态评估。VTEVTE预防方法推荐预防方法推荐一、机械性预防措施一、机械性预防措施 （一）（一）无机械预防禁忌证的患者无机械预防

36、禁忌证的患者建议的建议的机械性机械性预防措施：预防措施： 1 1、无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联、无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用；合应用； 2 2、出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患、出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防。者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防。 3 3、患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施、患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。预防。VTEVTE预防方法推荐预防方法推荐一、机械性预防措施：一、机械性预防措施：（二）机械预防禁忌证：（二）机械预防禁忌

37、证：血栓性静脉炎血栓性静脉炎下肢局部严重病变如皮炎下肢局部严重病变如皮炎坏疽坏疽近期手术近期手术严重畸形严重畸形严重下肢动脉硬化性缺血严重下肢动脉硬化性缺血充血性心力衰竭充血性心力衰竭肺水肿肺水肿下肢下肢DVTDVT（GCSGCS除外）除外）血栓性静脉炎血栓性静脉炎VTEVTE预防方法推荐预防方法推荐二、药物预防措施二、药物预防措施（一）对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡血（一）对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡血栓与出血风险，但该风险不会降低内科住院患者尤其是栓与出血风险，但该风险不会降低内科住院患者尤其是VTE VTE 高风险患者进行高风险患者进行VTEVTE预防的必要

38、性。预防的必要性。对对1515615156例患者调查发现，内科患者住院例患者调查发现，内科患者住院14d14d内出血率为内出血率为3.23.2，主要出血风险因素包括：活动性胃十二指肠溃疡、已有出血、主要出血风险因素包括：活动性胃十二指肠溃疡、已有出血、血小板减少，另外年龄、肝肾功能不全、中心静脉导管、血小板减少，另外年龄、肝肾功能不全、中心静脉导管、ICUICU、风湿、恶性肿瘤、男性等因素也可能增加出血风险。、风湿、恶性肿瘤、男性等因素也可能增加出血风险。 表2 内科住院患者的出血风险评估危险因素危险因素 OR值值 95%CI评估评估活动性胃肠溃疡（例）活动性胃肠溃疡（例）4.154.152.

39、317.772.317.771 1项即为出血高危项即为出血高危入院前入院前3 3个月内有出血事件（例）个月内有出血事件（例）3.643.642.215.992.215.99血小板计数血小板计数501.5)INR1.5)2.182.181.104.331.104.33严重肾衰竭（肾小球滤过率严重肾衰竭（肾小球滤过率30ml/min/m)30ml/min/m)2.142.141.443.201.443.20住住ICUICU或或CCUCCU（例）（例）2.102.101.423.101.423.10中心静脉导管（例）中心静脉导管（例）1.851.851.182.901.182.90风湿性疾病（例）风

40、湿性疾病（例）1.781.781.092.891.092.89癌症（例）癌症（例）1.781.781.202.631.202.63男性（例）男性（例）1.481.481.101.991.101.99项出血项出血OR的因素即为高危患者，存在项及以上出血的因素即为高危患者，存在项及以上出血OR的因素为高危患者。的因素为高危患者。 VTEVTE预防方法推荐预防方法推荐二、药物预防措施二、药物预防措施 （二）（二）无禁忌证，根据患者情况，可选择以下种药物进无禁忌证，根据患者情况，可选择以下种药物进行预防。行预防。 1 1、LDUH LDUH ：5000U5000U，皮下注射，次，皮下注射，次/12h/

41、12h。 2 2、LMWHLMWH：皮下注射次：皮下注射次/d/d，用量按说明书。，用量按说明书。 3 3、磺达肝癸钠：用药前请仔细阅读药物说明书、磺达肝癸钠：用药前请仔细阅读药物说明书VTEVTE预防方法推荐预防方法推荐（三）（三）LDUHLDUH和和LMWHLMWH使用使用禁忌证：禁忌证：1 1、活动性出血、活动性出血2 2、活动性消化道溃疡、活动性消化道溃疡3 3、凝血功能障碍、凝血功能障碍4 4、外伤与术后渗血、外伤与术后渗血5 5、先兆流产、先兆流产6 6、产后恶性高血压、产后恶性高血压7 7、细菌性心内膜炎、细菌性心内膜炎8 8、严重肝肾功能损害、严重肝肾功能损害9 9、对选用的肝

42、素或低分子肝素过敏者。、对选用的肝素或低分子肝素过敏者。VTEVTE预防方法推荐预防方法推荐（四）在使用药物预防（四）在使用药物预防VTEVTE时需注意问题时需注意问题1 1、在、在LDUHLDUH用药用药过程中需重视的几个问题：过程中需重视的几个问题：密切观察出血并发症和严重出血危险密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素，一旦发生，除立即停用肝素外，可静注硫酸鱼精蛋白（外，可静注硫酸鱼精蛋白（mg/100Umg/100U肝素）；肝素）；对年龄对年龄7575岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群，宜监测宜监测APTTAP

43、TT，以调整剂量；，以调整剂量；监测血小板计数监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（，警惕肝素诱导的血小板减少症（HITHIT），如血小），如血小板计数下降板计数下降5050以上，并除外其他因素引起，应立即停用肝素。以上，并除外其他因素引起，应立即停用肝素。VTEVTE预防方法推荐预防方法推荐2 2、在、在LMWHLMWH用药应用中需要注意的问题：用药应用中需要注意的问题：每每d d监测血小板计数；监测血小板计数；不推荐常规监测凝血因子不推荐常规监测凝血因子XaXa，但对于特殊患者，但对于特殊患者（如肾功能不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据（如肾功能不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据

44、此调整剂量。此调整剂量。一些特殊临床情况下的一些特殊临床情况下的VTEVTE预防预防、恶性肿瘤：、恶性肿瘤：因因内科急症住院内科急症住院的的VTEVTE高危恶性肿瘤患者，建议常规给予高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防；血栓预防；因因化疗或糖皮质激素治疗化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行常规进行VTEVTE预防。预防。 一些特殊临床情况下的一些特殊临床情况下的VTEVTE预防预防、AMIAMI： AMIAMI患者不需要常规进行患者不需要常规进行VTEVTE预防。因预防。因AMIAMI患者常规治疗患者常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗。中已经包括

45、充分的抗凝治疗。 VTEVTE高危的高危的AMIAMI患者如无禁忌证，可延长患者如无禁忌证，可延长LMWHLMWH治疗时间治疗时间至周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械至周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施。性预防措施。一些特殊临床情况下的一些特殊临床情况下的VTEVTE预防预防、COPDCOPD急性加重：急性加重：COPDCOPD急性加重患者有高凝倾向。急性加重患者有高凝倾向。 对合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼对合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌证均可吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，

46、如无禁忌证均可考虑使用普通肝素（考虑使用普通肝素（UFHUFH）或）或LMWHLMWH抗凝预防血栓形成，抗凝预防血栓形成，疗程疗程7 710d10d，或直到危险因素去除。，或直到危险因素去除。 COPD COPD 急性加重一旦合并急性加重一旦合并DVTDVT和和PTEPTE时应予相应抗凝治疗，时应予相应抗凝治疗，发生高危发生高危PTEPTE可予溶栓治疗。可予溶栓治疗。一些特殊临床情况下的一些特殊临床情况下的VTEVTE预防预防、肾功能不全：、肾功能不全： 肾功能不全会延长肾功能不全会延长LMWHLMWH的半衰期而增加出血风险，因此的半衰期而增加出血风险，因此基于安全考虑，严重肾功能不全的患者，

47、建议选择基于安全考虑，严重肾功能不全的患者，建议选择LDUHLDUH作为预防性抗凝治疗的药物。作为预防性抗凝治疗的药物。 对肌酐清除率对肌酐清除率30 ml/min30 ml/min的患者，如选择的患者，如选择LMWHLMWH，建议减，建议减量；如有条件，建议每量；如有条件，建议每d d监测凝血因子监测凝血因子XaXa水平，据水平，据此调整剂量。此调整剂量。一些特殊临床情况下的一些特殊临床情况下的VTEVTE预防预防、急性脑卒中：、急性脑卒中： 缺血性脑卒中患者应尽早考虑缺血性脑卒中患者应尽早考虑LDUHLDUH或或LMWHLMWH，并建议联，并建议联合机械性预防措施预防合机械性预防措施预防V

48、TEVTE，但用药前必须仔细权衡血栓，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险。和出血的风险。 建议对出血性脑卒中患者使用机械性措施预防建议对出血性脑卒中患者使用机械性措施预防VTEVTE。一些特殊临床情况下的一些特殊临床情况下的VTEVTE预防预防、ICUICU患者：患者： ICUICU中高危中高危VTEVTE患者如无禁忌证，应使用患者如无禁忌证，应使用LDUHLDUH或或LMWHLMWH进行预防，并建议联合应用机械方法预防进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTEVTE。 对同时有高出血风险的患者，先采取对同时有高出血风险的患者，先采取GCSGCS和（或）和（或）IPCIPC预防预防血栓直至出

49、血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或二者联合应用。栓，或二者联合应用。 对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防VTEVTE。一些特殊临床情况下的一些特殊临床情况下的VTEVTE预防预防. .其他人群：其他人群： 对于过度肥胖或消瘦的对于过度肥胖或消瘦的VTEVTE高风险内科患者应根据体质量高风险内科患者应根据体质量调整预防药物的剂量。调整预防药物的剂量。 对高龄患者采用药物预防，需加强临床监测。由于高龄

50、患对高龄患者采用药物预防，需加强临床监测。由于高龄患者通常伴有肾功能损害、多种并发症、对口服抗凝药易过者通常伴有肾功能损害、多种并发症、对口服抗凝药易过敏、其他合并用药互相作用，敏、其他合并用药互相作用，VTEVTE预防可能导致高龄预防可能导致高龄VTEVTE高风险患者加剧出血。出血风险高的高龄患者可行机械预高风险患者加剧出血。出血风险高的高龄患者可行机械预防。防。几点说明几点说明 由于由于VTEVTE的发生发展系十分复杂的病理、生理过程，预防的发生发展系十分复杂的病理、生理过程，预防VTE VTE 前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，预防前

51、应认真阅读药物和器械相关说明书。预防前应认真阅读药物和器械相关说明书。 应用抗凝药物时如发生严重出血，应立即停药，及时采取应用抗凝药物时如发生严重出血，应立即停药，及时采取相应处理措施。相应处理措施。 即使进行积极的即使进行积极的VTEVTE预防，仍有发生预防，仍有发生VTEVTE的风险，一旦发的风险，一旦发生，应采取相应治疗措施生，应采取相应治疗措施。内科患者内科患者VTEVTE的治疗原则的治疗原则-药物治疗药物治疗一、一、PTEPTE的溶栓治疗：的溶栓治疗：（一）溶栓治疗适用于急性高危（一）溶栓治疗适用于急性高危PTEPTE（出现休克与低血压者）且没（出现休克与低血压者）且没有溶栓绝对禁忌

52、证的患者，建议经外周静脉给药。有溶栓绝对禁忌证的患者，建议经外周静脉给药。（二）常用的种溶栓方案：（二）常用的种溶栓方案：1 1、尿激酶、尿激酶20000 U/kg20000 U/kg持续静脉滴注持续静脉滴注h h；2 2、组织型纤溶酶原激活剂、组织型纤溶酶原激活剂50mg50mg持续静脉滴注持续静脉滴注h h；3 3、链激酶、链激酶150150万单位持续静脉滴注万单位持续静脉滴注h h。（三）对于中（三）对于中高危高危PTEPTE（同时合并右室功能不全和心肌损伤），（同时合并右室功能不全和心肌损伤），且没有溶栓禁忌证，应先进行抗凝治疗，如病情恶化，可考虑溶栓。且没有溶栓禁忌证，应先进行抗凝治

53、疗，如病情恶化，可考虑溶栓。内科患者内科患者VTEVTE的治疗原则的治疗原则-药物治疗药物治疗二、二、DVTDVT的溶栓治疗：的溶栓治疗：（一）急性下肢近端（一）急性下肢近端DVTDVT患者，尤其是髂股静脉血栓患者，患者，尤其是髂股静脉血栓患者，如出血风险较低，可考虑经导管溶栓治疗；如出血风险较低，可考虑经导管溶栓治疗；（二）对于某些广泛的急性近端（二）对于某些广泛的急性近端DVTDVT患者，如出血风险较小，患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，可经外周静脉溶栓。且不具备经导管溶栓的条件，可经外周静脉溶栓。内科患者内科患者VTEVTE的治疗原则的治疗原则-药物治疗药物治疗三、三、VTEVTE的抗凝治疗：的抗凝治疗：（一）抗凝是（一）抗凝是VTEVTE最基本的疗法。当疑诊最基本的疗法。当疑诊VTEVTE时，如无禁忌时，如无禁忌即应开始抗凝治疗。即应开始抗凝治疗。（二）对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每（二）对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每h h 测定测定APTTAPTT，当，当APTTAPTT降至正常值倍以下时，开始抗凝治疗。降至正常值倍以