激素处方点评体系

1、糖皮质激素类药物合理应用评价体系一、前言糖皮质激素在 临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其 应用涉及 临床多个 专科。应 用糖皮 质激素要非常 谨慎，正确、合理应用糖皮 质激素是提高其 疗效、减少不良反 应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证 掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。糖皮质激素是由 肾上腺皮 质最中层束状带分泌的一种代谢调节激素。体内糖皮质 激素的分泌主要受下丘 脑-垂体前叶 -肾上腺皮 质轴调节。由下丘脑 分泌的促 肾上腺皮 质激素释放激素 (corticotropin releasing hormone, CRH) 进入

2、垂体前叶，促进促肾上腺皮 质激素 (adrenocorticotropic hormone,ACTH) 的分泌，ACTH 则可以促 进皮质醇的分泌。反过 来糖皮质激素在血液中 浓度的增加又可以抑制下丘 脑和垂体前叶对 CRH 和 ACTH 的分泌从而减少糖皮 质激素的分泌， ACTH 含量的增加也会抑制下丘 脑分泌 CRH ，这是一个 负反馈的过程，保证了体内糖皮 质激素含量的平衡。内源性糖皮质激素的分泌有昼夜 节律性，午夜时含量最低，清晨 时含量最高。此外机体在应 激状态下，内源性糖皮 质激素的分泌量会激增到平 时的 10 倍左右。11、糖皮质 激素的 药理作用抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素

3、作用、抗休克作用、影响造血系 统、中枢兴奋作用、其他： （ 1）促进胃酸分泌；（2）抑制松果体褪黑素的分泌；（ 3）减少甲状腺对碘离子的 摄取清除和转化。2、糖皮质 激素的适 应证内分泌系 统疾病、风湿性疾病和自身免疫病、呼吸系统疾病、血液系 统疾病、肾脏系统疾病、严 重感染或炎性反应、重症患者（休克） 、异体器官移植、过敏性疾病、神经 系统损伤或病变、慢性运动 系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。预防治疗某些炎性反 应后遗症：应用糖皮 质激素可 预防某些炎性反 应后遗症及手 术后反 应性炎症的 发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。、 评价依据1、糖皮质激素类药 物临床应用指导原则（卫办 医政发 20

4、1123 号）2、医疗机构 药事管理 规定（卫医政 发201111 号）3、医院处方点评管理 规范（试行）（卫 医管发 2010 28 号）4、中国国家处方集（化学药 品与生物制品卷）5、药品说明书三、评价方法由药剂 科合理用 药点评小组根据点 评依据结合医嘱信2息实施评价。1、抽样标 准：抽取门（急）诊处 方或病例中含有静脉用或口服给予糖皮 质激素类药物的处方或病例；2、评价频率：1 次 /月；3、评价时间 ：每月1 日到月末；4、抽样 方法：随机抽样或全样本抽样；四、评价标准（一）适应证不适宜1、处方药品与临床诊断不符：糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫性疾病的治

5、 疗，如慢性淋巴 细胞浸润性甲状腺炎 (桥本病 )、 I 型糖尿病、寻 常型银屑病等。2、属于滥 用糖皮 质激素的情况：（1）常规用作解 热药以降低体温；（2）用于预防输液反应；（3）滥用于慢性疾病；（4）局部治疗滥用。例如，上呼吸道感染 发热，仅应用地塞米松退 热。（二）遴选药品不适宜1、药品适 应症适宜，但特殊人群禁用的（1）儿童：儿童长期应用糖皮 质激素更 应严 格掌握适 应证和妥当 选用治 疗方法。应 根据年 龄、体重（体表面积更佳）、3疾病严重程度和患儿 对治疗的反 应确定糖皮 质激素治 疗方案。更应 注意密切 观察不良反 应，以避免或降低糖皮 质激素对患儿生 长和发育的影响。（2）

6、妊娠期妇女：大剂量使用糖皮 质激素者不宜 怀孕。孕妇慎用糖皮 质激素。特殊情况下临 床医师可根据情况决定糖皮 质激素的使用，例如慢性 肾上腺皮 质功能减退症及先天性 肾上腺皮 质增生症患者妊娠期 应坚 持糖皮 质激素的替代治 疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类 天疱疮也可考虑使用糖皮 质激素。（3）哺乳期妇女：期妇女应用生理 剂量或维持剂量的糖皮质激素 对婴儿一般无明 显不良影响。但若哺乳期妇 女接受中等 剂量、中程治疗 方案的糖皮 质激素 时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮 质激素对婴儿造成不良影响。2、药品选择与患者性 别、年龄 不符；3、有药 物禁忌的疾病史；（1）下疾病史的不可使用糖皮质激素

7、 类药物：对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性 溃疡；新近胃肠吻合 术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血 压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动 性肺结核；较严 重的骨质疏松；妊娠初期及 产褥期；寻常型银屑病。但是，若有必须用糖皮 质激素 类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果4合并上述情况，可在 积极治 疗原发疾病、严 密监测 上述病情变化的同 时，慎重使用糖皮 质激素 类药物。（2）使用糖皮质激素的情况：库欣综合征、动 脉粥样硬化、肠道疾病或慢性 营养不良的患者及近期手 术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、

8、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严 重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期 妇女应慎用，感染性疾患必 须与有效的抗菌 药合用，病毒性感染患者慎用；儿童也 应慎用。4、未根据不同疾病和各种糖皮质 激素的特点正确 选用糖皮质激素品种。按作用时间 分类：可分为短效、中效与长 效三类。短效药 物如氢化可的松和可的松，作用 时间 多在 8 12 小时；中效药物如泼尼松、泼 尼松 龙、甲泼 尼龙，作用时间多在 12 36 小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在 36 54 小时。（三）药品剂型或给药途径不适宜1、药品剂型不适宜；2、给药途径不适宜。未按照说 明书用法给药

9、的；应采用全身给药的给予局部 给药。如急性 肾上腺功能不全患者仅应 用激素口服治 疗。（四）用法、用量不适宜1、疗程过长或过短。不同的疾病糖皮质激素疗程不同，一般可分 为以下几种5情况：（1）冲击治疗：疗程多小于 5 天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持 续状态、过 敏性喉头水肿、狼疮 性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击 治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停 药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲 击治疗。（2）短程治疗：疗程小于 1 个月，包括应激性治 疗。适用于感染或 变态 反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥

10、反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐 渐减量至停 药。（）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器3官受累性疾病，如 风湿热等。生效后减至维 持剂量，停药时需要逐 渐递减。（4）长程治 疗：疗程大于 3 个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治 疗及反复 发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维 持治疗可采用每日或隔日 给药 ，停药前亦应逐步过渡到隔日 疗法后逐 渐停药。（5）终身替代治 疗：适用于原发性或 继发性慢性 肾上腺皮质功能减退症，并于各种 应激情况下适当增加 剂量。2、给药频 次不合理；63、给药时

11、间 不适宜；如皮质激素宜采用早晨 1 次给药或隔日早晨 1 次给药，疗效较好。4、用药剂 量过大或不足：生理剂量和药理剂量的糖皮 质激素具有不同的作用， 应按不同治 疗目的 选择剂量。一般认为给药剂 量（以泼尼松 为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用 维持剂量：2.5-15.0 mg/d；（2）小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等剂量：0.5-1.0 mg·kg-1-1；·d（4）大剂量：大于 1.0 mg·kg-1·d-1；（5）冲击剂 量：（以甲泼尼龙为 例）7.5-30.0 mg·kg-1

12、83;d-1。5、溶媒选择 不适宜；6、溶媒容量不适宜；7、不同适应证 用法用量不适宜；8、药品停 药方法不适宜：糖皮 质激素减量 应在严密观察病情与糖皮 质激素反 应的前提下个体化 处理，要注意可能出现的停 药反应和反跳 现象。9、特殊原因需要调整用量而未 调整用量的；10、无指征地使用超大剂量糖皮 质激素。（五）联合用药不适宜或有配伍禁忌1、同类药 物，相同作用机制的 药物合用；2、不需联 合用药而采用 联合用 药的情况；73、药物配伍使用 时，能发生浑浊、沉淀、产 生气体及 变色等外 观异常的 现象等理化反 应的；4、药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反 应；5、药品配伍使治 疗作

13、用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反 应，乃至危害病人等；6、药品配伍使治 疗作用减弱或 药品的稳定性降低。（六）重复给药1、同一药 物成份但不同通用名的药物一起 处方；2、含有相同主要成分的复方制剂联用；3、药理作用相同的 药物重复使用。（七）医师超权限使用糖皮 质激素的1、冲击疗 法需具有主治医 师以上专业 技术职务 任职资格的医 师决定；2、长程糖皮 质激素治 疗方案，需由相 应学科主治医 师以上专业技术职务 任职资格的医 师制定。先天性肾 上腺皮 质增生症的 长程治 疗方案制 订需三 级医院内分泌 专业 主治医 师以上专业技术职务 任职资格的医 师决定。随访 和剂量调整

14、可由内分泌 专业 主治医 师以上专业 技术职务 任职资 格的医 师决定；3、紧急情况下 临床医师可以高于上条所列 权限使用糖皮质激素，但仅限于 3 天内用量，并 严格记录救治 过程。五、附件8（一）常用糖皮质激素的作用 强度、效价和等效剂量比对糖皮水盐等效血浆半作用持类质激素糖代谢抗炎作用药物代谢剂量衰期续时间别受体的（比值）（比值）(比值)（mg）（min）（h）亲和力短 氢化可的松1.001.01.01.020.00908-12效 可的松0.010.80.80.825.00308-12泼尼松0.050.84.03.55.006012-36中 泼尼松龙2.200.84.04.05.00200

15、12-36效 甲泼尼龙11.900.55.05.04.0018012-36曲安西龙1.9005.05.04.0020012-36长 地塞米松7.10020.0-30.030.00.75100-30036-54效 倍他米松5.40020.0-30.025.0-35.00.60100-30036-54注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值 均以 氢化可的松为 1 计；等效剂量以氢化可的松 为标准计。(二 )不可与糖皮 质激素 类药物联用的药物：1、排钾 利尿药：这类药 物主要有 呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲达帕胺、氢氯噻嗪、碳酸酐酶 抑制剂等。糖皮质激素与 这些利排 钾利尿 药联用，可

16、导致严重的低血 钾，并且糖皮 质激素的水 钠潴留作用会减弱利尿 药物的利尿效应。2、抗真菌药 ：两性霉素 B 为抗人体深部 组织 真菌感染的药物，与糖皮质激素类药 物合用，会导致或加重低血 钾，使真菌病灶 扩散，还会造成肝 损害等。酮 康唑、伊曲康唑 可抑制糖皮 质激素在体内的消除，抗真菌 药物会抑制肝 药酶对 糖皮质激素在肝 脏中的代 谢，还有可能使内源性 肾上腺皮 质功能受到抑制，出 现不良反 应。3、抗癫痫药 ：如苯妥英钠、巴比妥等。这类药物为肝药酶9诱导剂 ，可促使糖皮 质激素 类药物在肝 脏中的排泄，使糖皮质激素类药 物药效降低。4、抗菌药 ：氨基糖苷类药物如与糖皮 质激素合用，同 样会导致糖皮 质激素的作用降低，因氨基糖苷 类等也为肝药酶诱导剂，也可使糖皮 质激素 类药物在肝 脏中的代 谢加快。氯 霉素可使糖皮 质激素效力增 强，氯霉素为肝药酶抑制 药，抑制糖皮质激素在肝 脏中的代 谢。此外，糖皮质 激素可使甲硝 唑从体内排泄加快，与肝 药酶有关。5、解热 消炎镇痛药：阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘 普生等解 热消炎镇痛与糖皮 质激素联用，易导致消化性 溃疡等