2019年三级医院评审实施细则

1、三级肿瘤专科医院评价细则（讨论稿）一、坚持医院公益性【评价标准】（一）医院设置符合省级卫生行政部门医疗机构设置规划 ，承担肿瘤规 范化诊治标准的制定、培训、实施及肿瘤登记和预防体系的建立。甲等，具有高水平的临床学科技术能力，在同级医院中临床学科优势明显， 有省级或国家级临床重点专科，承担设区的市级以上专业技术质量控制中心的工 作。（二）床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级肿瘤专科医院基本标准。甲等，其床位数、工作量、人员资质、专业技能、学术地位等均居本省首位。（三）以研究生教育为主，并参与本科生、进修医生的教学任务。甲等，独立承担博士研究生教学工作。（四）开展毕业后教育，指导下级医院卫生技术

2、人员提高诊疗水平。甲等，有住院医师规范化培训基地，或承担专科医师培训工作，或承担国家 级继续医学教育项目。（五）承担省部级或国家级科研工作，不断提高医学科技水平，研究开发适 宜技术。甲等，有省部级或国家级重点学科，或重点实验室，或国家药物临床试验机 构。【评价细则】（一）医院设置符合省级卫生行政部门医疗机构设置规划 ，承担肿瘤规 范化诊治标准的制定、培训、实施及肿瘤登记和预防体系的建立。甲等，具有高水平的临床学科技术能力，在同级医院中临床学科优势明显, 有省级或国家级临床重点专科，承担设区的市级专业技术质量控制中心的工作。【评价要点】1.1临床学科设置及分布（二级、三级学科情况），提供省级以上

3、重点学科 或承担质控中心资质证书。1.2提供服务范围（门诊、住院患者、院际会诊等）信息。1.3有承担会诊、转诊和特殊（含救援）任务的管理制度、工作流程和服务 数量。1.4医院内能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学 科和数量。1.5体现重点学科水平的代表性技术（同行认可的专科先进水平）名称、开 展例数。1.6提供诊疗活动的甲、乙类设备和高风险设备（呼吸机、麻醉机、各种纤 维内镜、腹腔镜、胸腔镜、超声刀、电刀等）的配置数量、年检查/治疗人次、年阳性检查率和临床医生对其诊治支持能力的满意程度。1.7医护技人员在临床一线的数量，与床位、患者服务量的比例。1.8患者满意度（含服务质量

4、和态度、医疗安全、就医环境、服务人性化、 隐私是否得到尊重和保护、服务设施等）。1.9设计调查问卷或通过行业内检查，对医院或某专业学科认同程度（包括 药物和诊断措施的应用、诊治患者数量、同行人员选择医疗服务是对该地区医院 或科室的技术水平排列、住院时间长短的决定等）。1.10三级甲等医院需出示能够代表其医教研能力的、省级以上机构颁发的重点学科、质控中心和第三类医疗技术的资质证书。（二）床位、人员、设备、诊疗科目设置符合肿瘤专科三级医院基本标准【评价要点】2.1床位数500张，甲等>700张2.2人员：详见第六章2.3设备:必备的乙类设备，适宜的甲类设备2.3.1乙类设备：2.3.1.1

5、X线电子计数机断层扫描装置（CT）2.3.1.2医用磁共振成像设备（MRI）2.3.1.3 800毫安以上数字减影血管照影 X线机（DSA）2.3.1.4单光子发射型电子计数机断层扫描仪（SPECT）2.3.1.5医用电子直线加速器（LA） : >3台/500张床位2.3.1.6单价在100万以上的其他大型设备2.3.2甲类设备：2.3.2.1 X线一正电子发射计数机断层扫描仪（PET-CT、PET）2.3.2.2伽玛射线立体定位治疗系统（丫刀）2.3.2.3医用电子回旋加速治疗系统（MM50 ）2.3.2.4质子治疗系统 2.3.2.5重离子治疗系统2.326断层放射治疗系统（Tomo

6、 Therapy ）2.327单价在500万以上首次配置的其他大型设备2.4主要诊疗科目2.4.1肿瘤外科（4个亚学科）2.4.2肿瘤内科（4个亚学科）2.4.3放疗科（2个亚学科，有独立的放射物理）或以上三个科室的亚专业合计10个2.4.4妇科2.4.5病理科2.4.6影像诊断科2.4.7检验科2.4.8核医学科2.4.9麻醉科2.4.10重症医学科2.4.11药剂科2.5所开设的诊疗科、床位数与医疗机构执业许可证相符。2.7无对外出租、承包科室和仪器设备。2.8对短期工作的外来卫生技术人员符合执业登记规定，登记手续完备2.9就医环境符合患者安全目标和职业安全要求。（三）以研究生学历教育为主

7、，参与本科生和进修医生的教学任务，并能独立承担博士生学历教育。【评价要点】3.1依法完成临床教学工作，在历次教学评估中获得通过。3.2有支持教学规划，资金投入和保障制度。3.3设有专门部门和专职人员负责教学管理工作、质量监控和持续改进。3.4年度培养研究生、进修生的数量及专业。3.5除上述外，三级甲等医院还应具备：3.5.1为大学附属医院或教学医院，并有连续 5届以上的医学毕业生3.5.2省级或国家级临床专科技术培训基地（或中心）。3.5.3参与编撰高等医学院校教材工作3.5.4研究生导师在册情况。3.5.5独立承担博士生学历教育（四）开展毕业后教育，指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平

8、。 甲等，有住院医师规范化培训基地，或承担专科医师培训工作，或承担国家 级继续医学教育项目。【评价要点】4.1对在岗人员、对外支教等资金投入、工作计划、制度和质量监控措施。4.2年度承担进修生和住院医师规范化培训的学科数、学时。4.3对下级医院卫生技术人员培训的模式、学科数、学时。4.4除上述外，三级甲等医院应提供：4.4.1为省级住院医师规范化培训中二级学科培训基地，并提交资质证明；442承担国家继续教育项目，提交完成的相关资料;443举办国际性肿瘤专业的学习班名称、学时及参加人数；4.4.4举办全国肿瘤专业的学习班名称、学时及参加人数；4.4.5举办省部级肿瘤专业的学习班名称、学时及参加人

9、数；4.4.6接受同级（三级肿瘤专科或综合医院）医院人员专业进修的科室、 学时、人员数量；4.4.7专科医师培训工作的相关资料（五）承担省部级或国家级科研工作，不断提高医学科技水平，研究开发适宜 技术。甲等，有省部级或国家级重点学科，或重点实验室，或国家药物临床试验机构。【评价要点】5.1承担省部级和国家级科研项目数量、获得省部级和国家级科研经费数 量。5.2科研成果（专利数量、统计源期刊发表文论文数量、SCI收录期刊发表论文数量，获省部级或以上成果奖励数量）。5.3医院支持科研的经费数量。5.4除上述外，三级甲等医院需具备下列条件之一，并提供相关资质证明：5.4.1省部级或国家级重点学科2个

10、5.4.2重点实验室2个5.4.3国家药物临床试验机构。二、承担二级肿瘤专科医院对口支援工作【评价标准】（一）将对口支援二级肿瘤专科医院（以下简称受援医院）工作纳入院长目 标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（二）改进受援医院的管理，认真落实“以病人为中心”，整章建制的重点是 医疗质量与患者安全管理。（三）提高受援医院的技术水平，遵照医疗技术分类分级管理的规定， 帮助 受援医院开展适宜技术。（四）协助受援医院的学科建设，使受援医院重点学科具备二级甲等医院重 点科室水平，80%的临床科室与医技科室具备二级医院技术项目服务的能力，并有持续改进和提高的计划与措施。（五）承担政府分配的肿

11、瘤专业人才培养的指令性任务，制定相关的制度、 培训方案，并有具体措施予以保障。（六）落实中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 ，城 市医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村（基层）工作足够时间，并有具体 措施予以保障。【评价细则】（一）将对口支援二级肿瘤专科医院（以下称受援医院）工作纳入院长目标 责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【评价要点】1.1有支援受援医院的工作计划、实施方案。1.2将对受援医院援助情况纳入医院各级人员考评范围。1.3医院有专门部门和人员负责对受援医院支援协调工作。1.4有针对受援医院反馈意见的持续改进方案（二）改进受援医院的管理，认真落实“以病

12、人为中心”，整章建制的重点是 医疗质量与患者安全管理。【评价要点】2.1培训受援医院的管理人员，并提供相关资料;2.2协助受援医院加强制度建设，尤其对重点部门、重点环节、重点人群, 实施系统、规范地医疗质量与患者安全管理制度与流程的建设（三）提高受援医院的技术水平，遵照医疗技术分类分级管理的规定，帮助受援医院开展适宜技术。【评价要点】3.1应根据法律法规，按下级医院的功能任务，制定提高受援医院适宜技术 能力的三年建设工作方案或计划。3.2提供对受援医院开展医疗技术项目的资料。3.3协助受援医院，在三年内取得如下目标：3.3.1 80%的临床科室达到同级医院技术项目服务的能力；3.3.2 80%

13、的医技科室达到同级医院技术项目服务的能力。3.4提供已经建立与实施的院际会诊与转诊制度、工作流程、实际服务数量 等信息。（四）协助受援医院的学科建设，并有持续改进和提高的计划与措施。【评价要点】4.1根据受援医院功能任务，选择病源多、潜力大的2-3重点学科（或内、 外、放疗科中2-3个重点亚专业组）制定学科发展计划，从诊疗技术、人才培养、 设备应用管理等方面进行重点扶持。4.2被扶持的重点学科，能够在三年内，达到二级甲等医院重点科室技术项 目服务的能力，并且能同步提高相应医技科室支持服务能力。4.3对受援医院的学科扶持工作应有计划、有管理、有落实，并能够提供相 关资料。4.4设计问卷调查了解受

14、援医院对支援情况的满意度。（五）承担政府所分配肿瘤专业人才培养的指令性任务，制定出相关制度、 培训方案，有具体措施予以保障。【评价要点】5.1每年承担政府指令性为 基层培养肿瘤专业人才 计划的项目和总体数量，所分配指令性项目完成结果（各级政府所给予的评价，如通报表扬、奖励等）。5.2有对受援医院的卫生技术人员培训计划/方案，保障制度、投入资源（人 力、设备和资金）、具体措施，年度完成培养任务的情况。（六）落实中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定中“城 市医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村（基层）累计服务一年”的要求， 并有具体措施予以保障。【评价要点】6.1有医生在晋升主治或副主

15、任医师职称前到基层医院相关专业工作足够 时间的规定，且相关医师均能知晓。6.2医院有具体计划和保障措施。6.3提供到基层服务的医生人数、工作时间、符合晋升条件人数比例。、完成政府其他指令性任务一标准【评价标准】（一）参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完 成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。（二）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（三）在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与 实施双向转诊制度与相关服务流程。（四）根据统计法与卫生行政部门规定，完成相关数据报送工作。【评价细则】（一）参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救

16、治体系，接受政府指令完 成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。【评价要点】1.1评价发生院内灾害与突发公共卫生事件时的应急对策及预案。1.2评价发生区域性灾害与突发公共卫生事件时的应急预案。1.3参加各级政府指令性任务的项目，完成情况，实施效果评估的情况（受 到奖励和表彰的情况）。（二）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【评价要点】2.1针对该地区人群基本和健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询等公 益性活动，具体实施方案及效果2.2接受各级行政部门指派的公益活动项目的数量，参与人员数量、服务人数、是否受到各种嘉奖情况2.3医院举办的各种社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等效果。2.4设计问卷调查该地区公众、各级政府部门等对医院提供的公益活动的满 意度。（三）在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立满足 需求的转诊制度与相关服务流