2019年羊水栓塞机制及防治

1、【关键词】分娩；栓塞，羊水；弥漫性血管内凝血羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE )是指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过 敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。也有学者称为妊娠过敏反应综合 征(anaphylactoid syndrome of pregnancy )。发生在孕足月分娩者病死率可高达80%以上。因产后出血、妊高征等死因明显下降，羊水栓塞已上升为孕产妇死亡原因的第1位1, 2 。主要死亡原因为肺动脉高压导致急性右心衰继而呼吸循环功能衰竭、休克死亡，以及DIC引起难以控制的大量岀血。故应加强对羊水栓塞的认识

2、，及时正确地诊断，果断采取有效的急救治疗措施，以达到提高抢救成功率的目的。1病因羊水由以下途径进入母体血循环：羊膜腔内压力增高、胎膜破裂、宫颈和宫体损伤处有开放的静脉或血窦儿导致羊水进入母体血循环发生羊水栓塞。临床上发生羊水栓塞的一些高危因素有：污染羊水、胎膜早破、高龄初产妇和多产妇、急产、过强宫缩、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产术等易造成病理性血窦开放而诱发 羊水栓塞的发生。文献报道3，88%的羊水栓塞患者为多产妇，22%为使用宫缩剂，指岀羊水栓塞可能与产妇高龄、多产、高张型宫缩有关。2病理生理2.1休克及猝死几乎所有羊水栓塞患者均有不同程度的休克。羊水栓塞所致休克可源于两个因素：过敏性休克；肺

3、血管栓塞、肺血管痉挛最终导致心原性休克。目前认为两者可能同时存在。近年来研究表明：羊水栓塞 并不是IgE参与的I型变态反应，羊水栓塞的发病机制可能是无抗体参加的过敏样反应，在此反应中，异 体物质先引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生，进入母体血循环引起一系列严重的病理 生理变化4。猝死的原因多来自心跳骤停，系迷走神经高度兴奋使心动过缓至骤停，另外下腔静脉或肺 动脉主干阻塞导致心跳骤停。2.2肺动脉高压羊水内的大量血管活性物质进入肺循环后可导致患者的肺动脉发生痉挛，肺动脉高压，使灌流量减少，肺通气、换气量减少和血流比例失调而导致急性呼吸衰竭和急性右心衰竭。随着病情的进展，左心衰竭造

4、成严重的心源性肺水肿。有学者认为5羊水栓塞是一种类过敏反应，释放的多种炎症介质损伤了肺血管 的通透性，这可能是非心源性肺水肿的原因。2.3 DIC妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含有大量促凝物质，进入母血后可激活凝血因子X及IX启动内外凝血途径。羊水亦通过增加血栓烷B2的生成促进血小板的凝聚功能5,6 。羊水中的有形物质激活血液的外凝及内凝系统，出现血管内凝血进而激活纤溶系统，大量凝血因子及血小板消耗及继发纤溶，导 致血液不凝固，发生严重产后出血及失血性休克。2.4多器官损伤循环衰竭后导致心、脑、肝、肾、胃、肠等脏器供血不足使得功能受到严重损害。肾脏是常见的受累器官，从而发生急性肾衰。当2个或2个

5、以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时则为多器官功能衰竭，其病死率与衰竭器官数目相关，1个器官衰竭持续1天以上，病死率为40% 2个器官衰竭时上升为60% 3 个或3个以上器官衰竭时病死率高达98% 7。3诊断3.1发病时期胎膜破裂后，胎儿娩岀前后短时间内，少数发生在妊娠中期、剖宫产术中或术后、羊膜腔穿刺、子宫破裂、宫颈环扎拆线时3，8。3.2临床表现产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克、呕吐等临床表现。文献报道51%勺患者首先表现为呼吸窘迫，27%勺患者以血压降低、12%以凝血障碍、10%以抽搐为首发症状，另有学者报道3发生于产前的羊水栓塞，3

6、0%患者首先表现为抽搐，27%以呼吸频数、 17%以胎心过速、13%以血压降低为首发症状；发生于产后的羊水栓塞，54%表现为凝血障碍、产后出血、DICo总之，临产前后孕产妇岀现任何以上症状，应考虑为羊水栓塞，立即进行抢救。值得注意的是部分病例缺 少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的大岀血为主要表现，切不要误认为单纯子宫收缩乏力性 出血8 。3.3辅助检查(1)血涂片找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水成分可以确诊。(2)床旁心电图示心动过速，右心房、右心室扩大，ST段下降。(3)与DIC有关的实验室检查：若岀现DIC，根据全国第六届血栓与止血会议制定的基层医院或紧急情况下DIC

7、诊断参考标准：血小板计数V100X109/L，重症者V50X109/L或呈进行性下降；血浆纤维蛋白原低于1.5g/L :3P试验阳性或FDP高于20mg/L:PT缩短或延长3s以上，或呈动态性变化；APTT延长10s以上；外周血破碎红细胞超过10%血沉大于15mm/h;血凝块置2h内岀现溶解现象，血凝块变小或完整性破坏，或血块周边血清呈毛玻璃样浑浊。上述7项指标符合3项者可考虑确诊DICo4鉴别诊断羊水栓塞发病急，病情凶险，应边鉴别，边抢救，以免延误抢救时机。4.1子痫发生于产前的羊水栓塞患者中，有30%首发症状为抽搐3，这就需要与子痫相鉴别。子痫为妊娠期高血压疾病进展的特殊阶段，抽搐发作有典

8、型表现，不难与羊水栓塞鉴别。4.2血栓性肺栓塞围生期的妇女血液处于高凝状态，容易发生血栓塞，妊娠期肺栓塞的发生率为0.01%0.04%，国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一9o 与羊水栓塞的鉴别要点为血栓性肺栓塞者胸痛明显，不直接发生DIC，实验室检查D-Dimer明显升高，血液中无羊水成分，抗凝及溶栓治疗有效，死后尸检可以确诊。4.3产后出血一部分不典型羊水栓塞病例常以不明原因的产后岀血为主要表现，故应与其他原因引起的产后岀血相 鉴别。产后岀血，当岀血量过大，大量消耗凝血因子时也可以岀现凝血功能障碍或DIC，但羊水栓塞患者较早出现DIC和休克，休克与失血量不成正比，加强宫缩及抗失血性休克

9、治疗难以奏效10 o4.4充血性心力衰竭有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐、岀血和肾衰表 现。在心衰控制后症状能好转。4.5脑血管意外患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。5处理一旦岀现羊水栓塞的表现应立即抢救：开通血管通道23条，其中一条深静脉，抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭等积极治疗。5.1加强监测，维持血流动力学稳定一旦高度怀疑羊水栓塞，应立即行中心静脉插管，监测中心静脉压指导补液量，采集血样，检查凝血 功能及查找羊水有形成分。目前发现，肺动脉插管对羊水栓塞的诊断、治疗均有很大帮助。当血压稳定

10、后， 控制静脉输液很关键，而经肺动脉导管获得血流动力学指标对输液具有指导意义，尽可能减少呼吸窘迫综 合征所致的肺水肿11o5.2抗过敏立即给予氢化可的松 100200mg加5%葡萄糖注射液50100ml快速静脉滴注，再用300800mg加5%葡萄糖500ml滴注维持；或地塞米松 20mg加于25%葡萄糖静脉注射后，然后根据病情继续静脉滴注20mg肾上腺糖皮质激素具有抗过敏、解痉、稳定溶酶体、保护细胞作用12o近年来研究发现多器官功能衰竭与核因子2 k B (NF2 k B)的核异位并活化有关，地塞米松能抑制NF2k B活性，因此可在预防多器官功能衰竭中发挥重要作用13 o5.3纠正呼吸循环衰竭

11、5.3.1供氧保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时气管切开术以保证有效供氧。5.3.2缓解肺动脉高压 首选盐酸婴粟碱3090mg加10%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射或小壶内滴入，然后静脉点滴维 持，日量不超过300mgo可松弛平滑肌，降低肺动脉压力。阿托品1mg加10%葡萄糖注射液10ml，每15 30min静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解。阿托品能阻断迷走神经反射所致肺血管和支气管痉挛。 氨茶碱250mg加10%葡萄糖注射液20ml静脉注射。酚妥拉明 510mg加10%葡萄糖100ml静脉滴注， 速度 0.3mg/min。5.4抗休克治疗5.4.1 补充血容量补足

12、血容量、中心静脉压监测指导补液，纠正失血者休克时最好补充新鲜血，红细胞成分输血与血浆 成分输血，应至少按 3 : 1的比例补充4。5.4.2升压药物适当应用血管活性药，常用多巴胺1020mg加10%葡萄糖注射液250ml，根据血压调整速度。5.4.3纠正酸中毒酸中毒不仅会加重病情，而且会使肝素失去抗凝作用，应根据血气分析结果适当补充碱性药物。5.4.4 纠正心衰西地兰0.20.4mg加25%葡萄糖注射液20ml静脉慢推。必要时46h重复。5.5防治DIC5.5.1肝素钠羊水栓塞初期血液呈高凝状态时短期内使用。尤其对诱因不能及时去除者应尽早应用14 o肝素2550mg加5%葡萄糖注射液100ml

13、 （1h滴完）。重复用药需在试管法凝血时间监测下应用。5.5.2 补充凝血因子及时输新鲜血或鲜冻干血浆、冷沉淀物或补充纤维蛋白原制剂、血小板悬液等凝血物质达到止血目的。5.6预防肾衰竭血容量补足及血压回升后，如尿量仍少于 20ml/h，予甘露醇或呋塞米利尿，如仍无效，常提示急性肾 衰竭，应尽早开始血液透析。患者严重心肺功能障碍时应用体外循环、NO吸入可提高存活率，也有用血浆置换治疗获得成功的报道11o5.7预防感染选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。5.8产科处理原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善后进行。在第一产程发病应立即考虑剖宫产以去除病因。 在第二产程发病在抢救产妇的同时及时阴道助产结

14、束分娩。如发生产后大出血，积极处理仍不能止血，应 行子宫切除。子宫的血窦及静脉内可能有大量羊水及有形成分，尸检亦证实50%勺子宫标本内有羊水的有形成分15。因此及早行子宫切除术，既可去除致病因子，又减少胎盘剥离面开放的血窦出血。对全子 宫切除术后创面渗血者，周建峰等16报道双侧髂内动脉结扎是解决大面积创面渗血的根本方法，Mitchell等17报道采用双侧髂内动脉栓塞术治疗羊水栓塞引起的产后岀血，避免了子宫切除。6多学科合作的重要作用近年来国外羊水栓塞病死率已从85%降到26%以下，重要的一个经验是急救科、麻醉科医师的参与18o比如麻醉科医师迅速气管插管，确保母体与胎儿氧气的供应，可提高复苏后神

15、经功能恢复；迅速行中心静 脉插管，指导循环的维持，同时可以抽取右心静脉血，以便监测胎儿组织物质，作为日后诊断依据，并且 可以由此给予急救药物，给予适当的麻醉，立即安排紧急剖腹产，以求第一时间能娩岀胎儿，以提高胎儿 的存活率。羊水栓塞涉及多个重要器官的病变，现代临床越来越重视多个科室的相互协作。另外，上级医政领导的支持与协调非常重要，环节上能有效地打通绿色通道，组织药品、血源、人员，为抢救病人赢得 时间。只有多学科合作才能有效地提高羊水栓塞的抢救成功率和降低孕产妇的病死率。产科播散性血管内凝血产科播散性血管内凝血 (disseminatedintravascularcoagulation，DIC

16、)不是一种独立的疾病而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛血管内凝血和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症DIC是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活大量凝血物质进入血循环，引起血管内微血栓形成同时或继发纤 溶亢进从而岀现器官功能障碍岀血、贫血甚至休克的病理过程，主要特征为凝血功能失常。其临床特点多 变实验室诊断方法也不统一目前尚无一个确定的治疗方案，常规的一些治疗方法如肝素的使用，都未经过 严密的科研论证以前称之为消耗性凝血，实际上 DIC过程中消耗的成分并不多见在整个妊娠过程中均可因 不同的疾病而并发DIC尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命鵻的一种严重并发症-

17、 流行病学约占DIC发病数的80%以上。近年来国内外关于“医源性DIC'的报道日渐增多据报道占DIC总发病4%-8%位居易致DIC之基础疾病的第5位。-病因产科DIC多发生于产科严重的并发症和合并症常见的病症见于：1. 感染性流产在非法 堕胎和妊娠中期宫腔内注射药物时，感染引致细菌和细菌毒素入血发生绒毛膜炎，羊膜炎以致败血症使血管内皮细胞受损，血小板聚集，组织坏死释放 凝血活酶。2. 过期流产胎死宫内Pritchard(1959) 报道，胎死宫内4周以上约有25%勺孕妇发生低纤维蛋原血症，在4周以前娩出者几乎未见有凝血病。其发生低蛋白原血症是因为死胎的存留释放组织凝血酶而引发DICo3

18、. 胎盘早期剥离是危及母儿生命的产科急症中国的发生率0.46%2.1%，美国南部报道发生率0.46%1.3%o因诊断标准不同而有差异胎死宫内分别为1.2%和 9.2%，胎盘早剥的原因不明但多数发生于高血压的患者，因螺旋小动脉痉挛性收缩，蜕膜缺血缺氧损伤坏死释放 凝血活素，胎盘后血肿消耗纤维蛋白原表现 为低纤维蛋白原血症，纤维蛋白原v11.5g/L有出血倾向及脏器栓塞。4. 羊水栓塞羊水中含有上皮细胞毳毛角化物、胎脂胎粪、黏液等颗粒物质羊水进入血循环可触发内外源凝血系统可使血小板聚集破坏，促进凝血并可激活凝血因子叩，通过血管内皮表面接触形成内源性凝血活酶，有强烈的促凝作用。羊水中不但含有促凝物质

19、，也含有纤溶激活酶，激活纤溶系统使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，使纤维蛋白溶解为纤维蛋白降解物(HDP)，同时也可溶解纤维蛋白原大量消耗凝血因子鵻尤以血小板和纤维蛋白原消耗的最多。另一方面纤维蛋白溶解，使血液从高凝状态急剧转变为低凝高溶。故羊水栓塞导致DIC，病情凶险发展迅速陷入深度休克甚至数分钟内死亡。5. 休克休克晚期微循环淤血，血流缓慢，血液浓缩黏滞性增高红细胞易于聚集以及严重缺血，缺氧和大量酸性代谢产物的聚积可使血管内皮细胞受损，激活内源性凝血系统导致DIC。创伤性休克损伤组织还可以激活外源性凝血系统。6. 重度妊娠期高血压疾病病理生理变化，严重的血管痉挛性收血液浓缩，机体各脏器缺

20、血、缺氧内皮细胞损伤导致依前列醇(前列环素)合成酶减少，血栓素(tromboxaneXA2)合成酶相对增加，PGI2/TXA2比例下降， 胶原增多，从而激活血小板引发血小板黏附和聚集，释放的二磷腺苷(ADP)、5羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺使血小板进一步聚集血小板减少。故重度妊娠期高血压疾病有激活内源性凝血系统的条件。临床表现有岀血 症状，呕血、尿血，但经实验室检查并无低纤维蛋白原血症，而为溶血性贫血和血小板减少，所以溶血性 贫血也并非纤溶亢进所继发而为妊娠期高血压疾病并发，微血管病性溶血，非消耗性凝血病应与DIC相鉴别溶血性贫血，血小板减少与 肝酶增高统称为Hellp综合征与DIC是否有因果

21、关系有待进一步观察研究。-发病机制1. 首先是大量组织因子进入 血循环启动外源性凝血途经，如手术中的严重创伤、胎盘早剥胎死宫内等这些 情况下均有大量组织因子(也就是凝血因子山,或称组织凝血活酶(tissuethromboplastin, TTP)释放入血与血浆中的Ca2轿口凝血因子叩形成复合物，启动外源性凝血系统。目前认为此时凝血系统的激活主要是通过 TTP介导的。单核细胞或巨噬细胞和内皮细胞一样当受到致病因子或介质刺激后在细胞表面有TTP表达。2. 其次是激活凝血因子叩启动内源性凝血途径，如感染性流产时细菌内毒素可损伤血管内皮细胞，使内膜 下胶原暴露凝血因子刘与胶原或与内毒素接触，其精氨酸上

22、的胍基构型发生改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活。另外因子刘和活化的因子刘a也可能在激肽释放酶，纤溶或胰蛋白酶等可溶性蚓激酶(蛋白水解酶)的作用下生成碎片刘，这一过程称酶性激活。刘f为激肽释放酶原激活物，可将血浆激肽释放酶原激活成激肽释放酶，后者使因子刘进一步活化，从而加速内源性凝血系统的反应刘a和刘f，还可相继激活纤溶激肽和补体系统，进一步促进DIC的发展。3. 感染性流产及羊水栓塞时因细菌内毒素及羊水中的一些颗粒物质进入血循环可激活血小板，使其膜糖蛋 白H b山a复合物作为纤维蛋白原受体功能，表达与纤维蛋白原结合促使血小板聚集，而致病因素损伤血管内皮细胞内皮下胶原和 微纤维暴露，通过血管

23、性 假血友病因子(vonWillebrandfactor) 或直接与血小板膜 糖蛋白I b结合，使血小板黏附被激活的血小板释放二磷腺苷(ADP)、5-羟色胺(5-HT)血栓素 A2(tromboxane，TXA2)又可进一步激活血小板结果形成微聚体。另外，血小板被激活时，膜磷脂发生改变， 即带负电荷的 磷脂从膜内层转到外层通过Ca2+与因子幻X aXH相互作用。在辅助因子V和別的参与下促使凝血酶形成。通常在 DIC的发病过程中血小板多起继发作用但也可以起原发作用。4. 血管内皮细胞(VEC)与血管张力、凝血和纤溶3方面皆有双向相互作用。在致病因素作用下，如严重感染性流产时(病原体可以是细菌病毒

24、真菌原虫螺旋体或立克次体)往往损害血管内皮细胞使其生理平衡作用失调例如，内毒素可直接作用于VEC或通过单核巨噬细胞和中性粒细胞释放肿瘤坏死因子 仃NF)作用于VEG也可以通过白细胞介素 1(IL-1)血小板活化因子(plateletactivatingfactorsPAF)和补体(C5a)为介导损害VECTNF和 IL-1可改变VEC表面特性，促使中性粒细胞单核细胞和 T细胞，在表面黏附引起血小板聚集、 释放，促使中性粒细胞和单核细胞趋化和颗粒，分泌并促使内皮细胞与中性粒细胞相互反应C3a和C5a,可以使单核细胞释放IL-1C5a，可加强活化的中性粒细胞产生 氧自由基，结果损伤内皮细胞，促使D

25、IC发 生。总之，DIC时凝血被激活，使循环血中出现 凝血酶和纤溶酶，一方面凝血酶从 纤维蛋白原切下纤维蛋白肽 A、 B余下的即纤维蛋白单体，在微循环聚合成纤维蛋白形成血栓，干扰血流末梢缺血损害器官，同时血小板 减少另一方面，纤溶酶切割纤维蛋白(原)C端产生FDP(纤维蛋白原降解产物)与纤维蛋白单体形成可溶性复 合物干扰单体聚合，导致出血碎片DE与血小板膜高亲和而使血小板失去功能，也导致出血纤溶酶还可以降解凝血因子V、叩、区、幻以及血浆中的生长激素、ACTH胰岛素等。纤溶酶激活补体系统，溶解红细胞释放ADP和膜磷脂促凝血；溶解血小板使之减少和提供促凝血物质。以上就是DIC时发生血栓出血和器官功

26、能障碍的病理生理基础。产科DIC发病的机制与病理(图1)。-临床表现1. 出血产科DIC以子宫出血最常见，而且常误认为是子宫收缩不良的产后出血，延误抢救时间。子宫出血的特征是阴道持续流血不停，出血量多少不一无血凝块。严重可伴有皮肤出血斑牙龈出血咯血呕血尿血以及注射针眼和手术切口出血渗血。2. 循环障碍由于微循环血栓形成，静脉回流量急剧减少加之失血，使循环发生障碍，血压下降，发生休克，而大量血小板的破坏组胺和5-色胺的释放，使微血管收缩，加重缺氧，严重影响主要脏器心肝、肾和肾上腺功能；心肌收缩受抑制心功能下降；肾因 肾皮质血管栓塞、缺血缺氧可以发生坏死而导致急性肾功能衰 竭；肺部则因肺毛细血管广

27、泛栓塞出血而发生承认呼吸窘迫综合征( ARDS因此可出现神志模糊脉速而无 力呼吸困难发绀、少尿或无尿等症状。3. 起病方式一般起病快突然发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、重症妊高征多见。少数因凝血因子缓慢消耗病情发展较缓慢岀血较轻，如过期流产、死胎等。并发症1. 休克急性DIC能导致休克休克的程度与出血量不成比例由于微血栓阻塞 微循环毛细血管网 的通路，组织灌流量停止，组织细胞坏死可导致休克。也可岀现微循环和体循环分流现象。虽然微循环被血凝块所阻，血液可不经毛细血管经动静脉短路回归静脉，临床表现可有正常的动脉压实际已有组织细胞灌流量不足， 所以休克的程度表现虽有不同，如不及时抢救改善组织细胞

28、的灌流量，疏通微循环再加上不同程度的继发纤溶岀血最终可导致严重的循环障碍，不可逆性休克。故DIC发生休克不一定与岀血量呈正相关休克发生迅速，有休克岀现早，且不易恢复的特点。2. 脏器栓塞微血栓可累及1个脏器或多个脏器，微血栓形成的症状因阻塞的器官的部位范围不同而有别，肾脏DIC的表现为急性肾功能不全血尿和少尿或无尿心脏DIC的表现为急性心功能不全有心律失常甚至发生心源性休克。肺内 DIC表现为呼吸困难肺水肿和肺出血。脑内DIC可导致谵妄、惊厥甚至昏迷，肾上腺DIC可引致肾上腺皮质坏死出血。垂体坏死出血可导致席汉综合征。鉴别1. 重症病毒性肝炎，重症肝炎在临床与实验室检查上与DIC有许多相似之处

29、，如岀血倾向、肾脏损害、肝脏损害神志意识改变凝血因子水平低下及血小板减少等。而重症肝炎又是否发生了DIC并发症，在治疗方案的制定及预后的评估上均有特别重要的意义。两者的鉴别要点见表3:2. 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)本病临床及实验室检查与 DIC，有诸多相似之处如出血倾向肾脏损害意识障碍、血栓形成、血小板减少及血小板活化代谢产物增多等。其鉴别要点见表4。3. 原发性纤溶亢进本病极为罕见可表现为岀血倾向，纤维蛋白原极度降低及多种纤溶实验指标异常，须与DIC所致之继发性纤溶亢进鉴别其鉴别要点有：微循环衰竭及栓塞表现甚少见；除纤维蛋白原极度低下外其他凝血因子减少不明显；血小板减少不明显，其活化

30、及代谢产物不增加；D-二聚体在原发性纤溶亢进多为阴性；除FPA外其他凝血因子激活分子标记物如TAT F1+2及AT-山等一般正常。-检查实验室检查：1. 血小板计数血小板计数迅速下降至V 100X109/L病情加重随之下降可达 50X109/L。血小板下降示血凝因子消耗的简便方法血小板计数V 150X109/L 为血小板计数少，不能除外DICo2. 血纤维蛋白原测定 DIC的过程是血浆维蛋白原经 内外促凝物质的作用，转变为纤维蛋白血液不断发生凝固同时已形成的纤维蛋白，因为纤维蛋白溶酶活性增加而被溶解故DIC。主要显示为血纤维蛋白原过少症(hypofibrinogenimia)，般低于 1.6g

31、/L ;重症可低于 1g/L。3. 凝血酶原时间测定为外源性凝血系统初筛试验由于IHV%、X因子消耗从而使纤维蛋白溶酶活性增强，FDP增多故凝血酶原时间延长正常为13s，如延长3s以上则为异常。4. 优球蛋白溶解试验(euglobulinlysistest)此试验是除去血纤维蛋白系统的溶解物质，了解纤维蛋白溶解活性的正常值24h，纤溶亢进时则V 120min。5. 血浆鱼精蛋白副凝固试验 (plasmaprotamineparacoagulatintest3P试验)正常时血浆内可溶性纤维蛋白单体复合物含量极少3P试验阴性。DIC时可溶性纤维蛋白单体增多，硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)可使之分解，单体

32、复合物自行聚合成不溶性的纤维蛋白凝块而成胶冻状，此过程称之为副凝固现象 3P试验为阳性但当纤溶亢进时，纤溶酶作用增强纤维蛋白被降解为D、E碎片时，则3P试验为阴性故3P试验可预测DIC不同阶段。6. 纤维蛋白降解产物(FDP)在消耗性低凝血期和继发纤溶期，因血小板、凝血因子消耗、纤维蛋白降解产物产生过多正常 4080 g g/ml，DIC >4080卩g/ml。7. 全血凝块试验若无纤维蛋白原检查条件，可参照全血凝块试管法：取患者血25ml放于小试管中，将其置于倾斜位，观察血凝固的时间血凝固的标准是血凝块经摇动亦不松散，从而推测血纤维蛋白原含量(表1) o其它辅助检查：1. 纤维蛋白肽(

33、FP)A/B在凝血酶作用下最早从纤维蛋白原释放出来，可作为凝血亢进的早期指标放免法测 定，正常人FDA含量V 9g/L , DIC早期升高达10100倍，FPB< 2, DIC增高FPBB 15424142肽段是纤 溶亢进灵敏指标。2. D-二聚体是胶联蛋白纤溶酶作用下，所产生的一种特异性纤维蛋白降解物，它既可反映凝血酶的生成，又可表现纤溶酶的活化，故可作为高凝状态和纤溶亢进的分子指标之一。现用酶联免疫吸附试验假阳性明显降低。Bick等研究显示D-二聚体试验敏感性 94%特异性80%在诊断预测DIC时阳性预测值100%3. 抗凝血酶-山（AT-山）是机体内最重要的凝血酶抑制剂。由于持续凝

34、血和活化的中性粒细胞所释放，弹性 蛋白酶的降解以及 AT- m生成的减少。故 AT-山减少可诊断DIC。并可作抗凝血疗效的指标。-治疗治疗原则应该标本兼顾因果并治。1. 去除病因积极治疗原发病，阻断内外源性促凝物质的来源，是预防和终止 DIC的关键例如积极有效的控制感染，尽早娩出胎儿胎盘和清除子宫内容物抗休克，甚至切除子宫。产科胎盘早剥胎死宫内感染性流产 出血性休克等易诱发 DIC，故在积极预防原发病的基础上，须加深对易发病的认识。与此同时应注意防治 酸中毒，改善缺氧预防溶血。2. 改善微循环 改善微循环的灌流量是防治 DIC的先决条件，首先应补充血容量保持微循环血流通畅。适当补充复方乳酸钠液

35、、全血和 葡萄糖（右旋糖酐液），增加血容量可解除小动脉痉挛，降低血液黏稠度、高凝状态促使凝聚的血小板、红细胞疏散特别是 右旋糖酐有修复血管内皮细胞的作用，但右旋糖酐 40（低分子 右旋糖酐）分子量4万虽扩容疏通微循环效果好，但有严重岀血倾向时，以选用中右旋糖酐70（分子右旋糖酐）为宜在补充血容量的同时也要注意纠正酸中毒和 水电解质失衡，避免应用一切促血液凝固的药物， 如血 管收缩药和大剂量肾上腺皮质激素，因大剂量有 抑制网状内皮系统的作用。3. 肝素的应用肝素是常用而有效的抗凝剂作用是阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗但对已形成的微 血栓无效。（1）适应证：诊断明确的 DIC，病因不能迅速控

36、制时，应立即使用肝素，越早越好应用在血液呈高凝状态， 有下列症状结合化验室检查，在症状出现10min，1h内用肝素效应最好。 血小板下降150X109/L以下，皮肤出现出血点或瘀斑。 血液呈高凝状态静脉取血血液黏滞血压下降。 顽固性休克休克与失血不成比例。 血小板和凝血因子纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血。 凝血因子消耗引起的持续性岀血不止，岀血不见凝血块。禁忌证： 有显著的岀血倾向或潜在的岀血病。 结核空洞出血、溃疡病出血，有出血倾向的严重肝病或高血压脑病。 手术后短期内或有巨大的出血创面未曾完善止血。 弥散性血管内凝血已过渡到纤溶亢进阶段。（3）产科并发症中肝素的应用：结合产科DIC多

37、发生于分娩过程，产后有巨大的胎盘剥离面是否适用肝素。根据国内外文献的总结报道，对前述诱发DIC的几种产科并发症有以下见解。 胎盘早期剥离：其主要症状为显性和隐性岀血，多发生于高血压产妇，严重病例胎死宫内胎死宫内的百 分率国外为0.12%，北京妇产医院为 0.17%0.23%，血小板减少低纤维蛋白原，血症国内外一致认为，在 大量输血输新鲜冷冻血浆可增加凝血因子，提高纤维蛋白原尽快结束分娩胎儿、胎盘晚出后，凝血因子可自然恢复正常无须应用肝素以免加重出血。国外报道10U新鲜冷冻血浆输注，可提高纤维蛋白原1g/L，但也有在未娩前给小剂量肝素 25mg未增加产后出血的报道。 胎死宫内：1959年Prit

38、chard 报道，胎死宫内滞留子宫 4周以上，发生低纤维蛋白原血症者几乎占25%所以在死胎病灶清除之前，应输注肝素待纤维蛋白原恢复正常再引产清除胎物。 感染性流产和流产：感染性流产主要是积极控制感染后清除子宫内胎物，DIC可自然消失各种流产包括中期妊娠引产，发生 DIC的原因与采取的手术措施有关，据美国 加州一个工业城市Ingwood，医院（1980 1981) 的报道：吸引刮宫 DIC 发生率为 8/10 万，扩宫清除胎物刮宫 DIC 发生率 191/10 万，高张盐水引产 DIC 发生率为 658/10 万。中国虽无详细统计数字报道据， 北京医学会 北京几家大医院的统计 (1983) ，虽

39、高 张盐水引产早已废弃，但 芫花和天花粉蛋白(天花粉)引产也有DIC发生，中妊DIC发生率明显高于早期吸 宫流产。 休克：产科较多见是出血性休克一旦发生DIC则形成恶性循环，特别是酸中毒抑制心脑功能和抑制肝素的活性，治疗积极纠酸补充血容量输注新鲜冷冻血浆，阻断恶性循环肝素在酸中毒时需加大量。 羊水栓塞：虽然不常见，但病死率可高达80%,主要症状是突然呼吸困难、寒战、休克，出血与休克的程度不成比例。国内外一致主张尽快应用肝素，于症状发作后 10min 内应用效果最好，症状典型可不等实 验室结果如应用肝素后，出血仍不能控制，应切除子宫阻断凝血活素的来源抢救患者。北京妇产医院曾为1 例血压 0 的产

40、妇，在产房就地施子宫切除术挽救了病人，并经文献统计羊水栓塞DIC 及时应用肝素增高存活率。 肝素的用量和用法：一次量可按每千克体重 0.5 1mg计算每(mg)相当于125U。静脉滴注可立即生效， 但有效时间短需持续静脉滴注或每46小时，给药1次以保持有效的抗凝水平。24h用量可在200mg左右首次用肝素50mg加入葡萄糖液100ml，静脉快速滴注后即以100200mg,加入葡萄糖液或等渗 生理盐水1000ml内缓慢滴注，维持24h或采用间断静脉滴注，产科 DIC因多发生在分娩过程在胎儿、胎盘和稽留胎 物娩出后外源性促凝物质清除，凝血现象可自然缓解故肝素多采取间断滴注，在无化验室结果前首次可采

41、 取半量25mg,滴注肝素一般在46h,排泄但在肾损害者其半衰期，可延长使用过程要求凝血时间维持在 1530min之内，若凝血时间延长则须根据延长时间决定延长间隔时间或减量停用否则一直应用到病情好 转，出血停止，血压稳定方可逐步停药。肝素主要的不良反应是出血。 1996年加拿大 Turpie 医师在第二界长城国际 介入性心脏病研讨会上报道， 肝素出血的不良反应是因肝素与血小板结合并抑制其功能，除此之外因肝素与大量的血浆蛋白结合降低了 与抗凝血酶山的结合。这种与血浆蛋白的非特异性结合是肝素没有良好的剂量。效果关系和病人对肝素耐 药的主要原因。肝素亦与内皮细胞和巨噬细胞结合，是肝素清除的剂量依赖机

42、制，所以肝素存在明显的局 限性。而现在试用开发的低分子量肝素与血浆蛋白内皮细胞血小板结合的少，其清除机制不具有剂量依赖 性，所以它比肝素具有更好的剂量。效果关系因此其出血的不良反应很少。期待低分子量肝素早日推广使 用。目前低分子量肝素尚未推广使用肝素没有直接的抗凝效应需与抗凝血酶山(AT山)结合发挥抗凝作用，如患者体内原有AT山水平较低或在 DIC病程中明显消耗，则影响肝素的效应，故应补充新鲜冰冻血浆的滴注其 内含AT山量，颇丰可与肝素协同作用，如发现所用肝素过量，可用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)对抗，1mg硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)静脉注射可对抗1mg肝素。疗效观察，最简单的判断方法是血小板计数的

43、动态检测，或动态监测AT山水平。4. 抗凝血酶山(AT山)治疗DIC患者由于ATM消耗，处于低水平，单纯AT山疗法16003000U/d，2天可以取代肝素的治疗肝素与 ATM联合治疗有出血的不良反应。5. 活性蛋白-C复方乙酰水杨酸(APC)肝功能受损感染可使，复方乙酰水杨酸(APC)水平下降，细胞因子如TNF使PC活性下降复方乙酰水杨酸(APC)可以抑制慢性和急性凝血纤维蛋白溶解活性，复方乙酰水杨酸(APC)500010000ug/d2天对胎盘早剥并发 DIC有效，复方乙酰水杨酸(APC)是治疗DIC安全有效、有益的 药。6. 抗血小板凝聚药物前已述及右旋糖酐可降低红细胞和血小板的黏附和凝聚

44、，因其带负电荷。一般用量不要超过1000ml。双嘧达莫(潘生丁)有解血小板凝聚的作用抑制血小板二酯酶的活性，常用剂量为200400mg/d，但抗DIC血小板凝聚使用大剂量 600mg滴注为宜，也有人认为可能是此药有增强依前列醇(内源性前列环素)的作用。与阿司匹林合用量可减半。现阿司匹林主张用小剂量6080mg/d，主要阻断血栓素的产生而对 PGl2 合成酶无影响， 大剂量两者都要受到抑制， 因血栓素环氧酶对阿司匹林的敏感性高于前列 环素环氧酶。7. 补充凝血因子消耗性低凝血期是补充凝血因子的适当时机是产科常输注的血液成分。（1）输新鲜血和新鲜冰冻血浆：输新鲜血或库存血不超过3天。除补充血容量还

45、能补充DIC时所消耗的多种凝血因子但在抗凝的基础上输血效果最好，先与肝素化或外源性促凝物质已除去如胎盘早剥已分娩，新鲜冰冻血浆在扩容方面优于血，是因为无细胞成分又含多量抗凝血酶山，可与肝素协同抗凝阻断凝血因子继续消耗，无加重凝血之虑。（2）纤维蛋白原：当DIC出血不止，纤维蛋白原下降至 1.251g/L时，可输注纤维蛋白原输注纤维蛋白原 2g，可提高血纤维蛋白原 1g/L，若输注凝血酶原复合物以不少于 400U为宜，但缺乏別因子有时需加用別 因子制剂和输注血小板。（3）输血小板：如血小板降至50X109/L，而出血明显加剧可输浓缩血小板，每500ml新鲜血分离出的血小板为1U,每单位血小板输注

46、可提高血小板7500卩l。（4）冷沉淀物（cryopreacipitate） :内含凝血因子I、V'W'X山每单位可增加纤维蛋白原100mg/L，并可提高別因子水平但血制品有传播肝炎、艾滋病的危险特别是纤维蛋白原制品应与注意。8. 抗纤溶剂的应用适用于 DIC晚期继发性纤溶期。当继发纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化 的基础上使用抗纤溶药物优球蛋白溶解v 120min可单独使用。临床常用的抗纤溶制剂有以下 4种：（1）抑肽酶（aprotinin）:是一种蚓激酶（天然蛋白水解酶）的抑制币剂分子量6512。现在市售的抑肽酶浓度和活性，以激肽释放酶失活单位（KIU）表示。抑肽酶的应