妊娠甲状腺疾病的处置

1、妊娠甲状腺疾病的处置妊娠甲状腺疾病的处置概述概述妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症产后甲状腺炎产后甲状腺炎 妊娠与甲状腺癌妊娠与甲状腺癌概述概述- -甲状腺甲状腺 甲状腺位于气管的前方，两侧叶通过峡部连接甲状腺位于气管的前方，两侧叶通过峡部连接 主要分泌甲状腺素（主要分泌甲状腺素（T4T4）和三碘甲状腺原氨酸（）和三碘甲状腺原氨酸（T3T3），能够），能够增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等等 下丘脑下丘脑 （促甲状腺释放激素）（促甲状腺释放激素） 垂体前叶（促甲状腺激素

2、）垂体前叶（促甲状腺激素） 甲状腺甲状腺 （合成、分泌激素）（合成、分泌激素） 妊娠期间母体血容量增加妊娠期间母体血容量增加1/5-1/41/5-1/4，造成激素容池扩大和血，造成激素容池扩大和血清碘稀释；清碘稀释； 肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降无机碘浓度下降碘饥饿；碘饥饿； 妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；腺泡内充满胶质，血运增加； 甲状腺素（甲状腺素（T4T4）和三碘甲状腺原氨酸（）和三碘甲状腺原氨酸（T

3、3T3）合成增加，每天）合成增加，每天碘需求量增加碘需求量增加概述概述- -妊娠期甲状腺功能妊娠期甲状腺功能 甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白(TBG)(TBG) 增加增加最早最明显的改变最早最明显的改变 TBGTBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白载体蛋白 TBGTBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用 在妊娠的前三个月，由于在妊娠的前三个月

4、，由于TBGTBG浓度的升高，总浓度的升高，总TT4TT4和和TT3TT3的浓度的浓度比未怀孕妇女升高大约比未怀孕妇女升高大约1.51.5倍倍 血清游离血清游离T4T4、T3T3一般在正常范围一般在正常范围概述概述- -妊娠期甲状腺功能妊娠期甲状腺功能 促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）升）升高达到最高值时，高达到最高值时，TSHTSH受抑制而下降达到最低值受抑制而下降达到最低值妊娠时血清妊娠时血清hCGhCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加的浓度在受孕后的第一周就开始增加, ,在在3 3个月内达到高峰个月内达

5、到高峰, ,然后下降然后下降, ,所以这种所以这种变化主要影响妊娠的变化主要影响妊娠的1 13 3 个月个月( (孕早期孕早期) ) 注：注：hCGhCG是是TSHTSH受体的弱激动剂，可导致垂体受体的弱激动剂，可导致垂体甲状腺轴的抑制甲状腺轴的抑制概述概述- -妊娠期甲状腺功能妊娠期甲状腺功能妊娠周数妊娠周数TSHTSHHCGHCG概述概述- -妊娠期甲状腺功能（小结）妊娠期甲状腺功能（小结）注注: :E2 ,E2 ,雌乙醇雌乙醇; ;hCG,hCG,人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素; ; TBG,TBG,甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白; ;TT4 ,TT4 ,总总T4 ;T4 ;

6、TSH ,TSH ,促甲状腺激素促甲状腺激素; ;FT4 ,FT4 ,游离游离T4T4TBGTBG浓度从孕浓度从孕6 610 10 周开始增加周开始增加, ,在孕在孕202024 24 周达到平台周达到平台, ,并持续妊娠的全过程并持续妊娠的全过程由于由于TBGTBG浓度的增加浓度的增加, ,血清总血清总T4 (TT4) T4 (TT4) 、总、总T3 (TT3) T3 (TT3) 的浓度增加的浓度增加妊娠期母体血清妊娠期母体血清TSH TSH 水平在妊娠早期最低水平在妊娠早期最低, ,妊娠中期以后逐渐回升妊娠中期以后逐渐回升妊娠期妊娠期FT4FT4高峰出现在高峰出现在8 812 12 周周,

7、 ,较基值增加较基值增加10%10%15% ,15% ,然后下降然后下降,20 ,20 周回到非妊娠水平周回到非妊娠水平 J Endocrinol Invest. 1996, 19: 59-70 分娩后分娩后体液免疫体液免疫及及细胞免疫细胞免疫活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病 大约大约20%20%的孕妇血清中可检测出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后的孕妇血清中可检测出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后3 3个月下降，但产后升高个月下降，但产后升高免疫活性免疫活性上升上升下降下降易发生桥本甲状腺炎易发生桥本甲状腺炎易发生易发生GravesGraves病病妊娠妊娠

8、非妊娠非妊娠分娩分娩分娩后分娩后细胞免疫细胞免疫体液免疫体液免疫概述概述-妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响 妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠合并甲减发生率约为妊娠合并甲减发生率约为1/1600- 1/2000病因分类病因分类原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎 手术或放射治疗后手术或放射治疗后 地方性克汀病地方性克汀病 散发性先天甲减散发性先天甲减 药物性甲减药物性甲减 炎症炎症继发性甲状腺功能减退：继发性甲状腺功能减退：sheen综合征综合征临床表现临床表现 表

9、现为表现为 体重增加体重增加 乏力乏力 浮肿浮肿很容易被误认为是妊娠期的表现很容易被误认为是妊娠期的表现妊娠期甲减妊娠期甲减危害危害妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。产以及低体重儿的发生有关。对胎儿的影响对胎儿的影响甲状腺激素主要影响妊娠前甲状腺激素主要影响妊娠前2020周胎儿的神经发育周胎儿的神经发育在孕在孕1111周，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力周，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力大约在大约在2020周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺周胎儿

10、甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺素，之前甲状腺素主要来自母体素，之前甲状腺素主要来自母体妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症 诊诊 断断 妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群 临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现应迟钝等临床表现, ,实

11、验室检查血清实验室检查血清TSH TSH 增高增高,FT4 ,FT4 和和TT4 TT4 减低减低 亚临床甲减没有明显的临床症状亚临床甲减没有明显的临床症状, ,实验室检查血清实验室检查血清TSHTSH增高增高,FT4 ,FT4 和和TT4 TT4 正常正常 胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4 T4 水平水平, ,而不是而不是T3 T3 水平水平, ,因此因此, L-T4 , L-T4 是准备妊娠妇女或妊娠妇女的首选是准备妊娠妇女或妊娠妇女的首选 妊娠前患有甲减的：妊娠前患有甲减的： 调整调整L-T4L-T4剂量，剂量，TSHTSH正常再怀孕正常再

12、怀孕 妊娠期间妊娠期间L-T4L-T4剂量应增加剂量应增加30%-50%30%-50% 妊娠后出现甲减：妊娠后出现甲减： 立即立即L-T4L-T4治疗，使治疗，使TSHTSH尽快达到尽快达到0.3-2.5mU/L0.3-2.5mU/L 达标的时间越早越好（最好在妊娠达标的时间越早越好（最好在妊娠8 8周之内）周之内） 每每2-42-4周测定一次周测定一次TSHTSH、FT4FT4、TT4TT4 TSHTSH达标以后，每达标以后，每6-86-8周监测一次周监测一次TSHTSH、FT4FT4和和TT4TT4妊娠期甲减的治疗妊娠期甲减的治疗 治疗目标治疗目标 及时、足量补充外源性及时、足量补充外源性

13、L-T4 ,L-T4 , 保证妊娠保证妊娠4 46 6 个月内母体对胎儿的甲个月内母体对胎儿的甲状腺激素的供应状腺激素的供应, ,满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要 妊娠前妊娠前3 3个月的个月的TSH TSH 正常上限设定在正常上限设定在2. 5 mIU/ L ,2. 5 mIU/ L ,这个值也可以作为这个值也可以作为补充补充L-T4 L-T4 纠正甲减的目标值纠正甲减的目标值, ,根据该目标值进行根据该目标值进行L-T4 L-T4 剂量的调整剂量的调整 整个妊娠过程中应尽早使血清整个妊娠过程中应尽早使血清TSH TSH 达到达到0.

14、30. 32. 5 mIU/ L;2. 5 mIU/ L;血清血清FT4 FT4 保持在非妊娠成人正常范围的上保持在非妊娠成人正常范围的上1/ 31/ 3水平水平; ;血清血清TT4 TT4 维持在非妊娠成人维持在非妊娠成人正常值的正常值的1. 51. 5倍水平倍水平妊娠期甲减的治疗妊娠期甲减的治疗 预防预防 对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查 高危人群包括：高危人群包括： 有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺疾病个人史和家族史者 甲状腺肿甲状腺肿 甲状腺手术切除甲状腺手术切除131131I I治疗后治疗后 自身免疫性疾病个人史和家族史者自身免疫性疾病个人史和家族

15、史者 既往既往TSHTSH增高增高 既往甲状腺自身抗体阳性者既往甲状腺自身抗体阳性者妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症 妊娠期甲亢病因分类妊娠期甲亢病因分类常见：常见： Graves病病 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿 毒性单发甲状腺腺瘤毒性单发甲状腺腺瘤 桥本病等桥本病等其他：其他： 甲状腺癌甲状腺癌 妊娠剧吐等妊娠剧吐等 妊娠妊娠GravesGraves病病95%95%妊娠期甲亢由妊娠期甲亢由Graves Graves 病所致病所致伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂伴有浸润性突眼、弥

16、漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb) (TSAb) 阳性阳性妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性甲状腺毒症妊娠妇女的发生率是妊娠妇女的发生率是2-3%2-3%常在妊娠前三个月发生，是一种常在妊娠前三个月发生，是一种hCGhCG相关性甲亢，相关性甲亢，hCGhCG对甲状腺细胞对甲状腺细胞TSHTSH受体有轻度的刺激作用受体有轻度的刺激作用 临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清hCGhCG水平水平增高程度相关，但是无突眼，增高程度相关，但是无突眼，TRAbTRAb及及TPOAbTPOAb阴性阴性伴剧烈恶心、呕吐

17、，体重下降伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%5%以上、严重时出现以上、严重时出现脱水和酮症脱水和酮症妊娠期甲亢的危害妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿足月小样儿 新生儿甲亢新生儿甲亢诊断诊断疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加， 或四肢近端肌肉消瘦，或四肢近端肌肉消瘦， 或休息时心率在或休息时心率在100100次次/ /分分确诊甲亢：血确诊甲亢：

18、血TSH0.3mIU/LTSH0.3mIU/L，T T3 3或或T T4 4升高升高鉴别甲亢原因：鉴别甲亢原因： 妊娠妊娠GravesGraves病病 妊娠一过性甲状腺毒症：一过性，不需治疗妊娠一过性甲状腺毒症：一过性，不需治疗 妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 首选首选 手术治疗手术治疗 合适时机合适时机 放射性放射性131131碘治疗碘治疗 禁忌禁忌妊娠期抗甲状腺药物的比较妊娠期抗甲状腺药物的比较 妊娠期抗甲状腺药物的应用妊娠期抗甲状腺药物的应用 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶50-100mg50-100mg，q8hq8h治疗初期每治疗初期每2 2周查甲功，以后

19、延长至周查甲功，以后延长至2-42-4周一次周一次 临床症状和甲状腺功能改善，临床症状和甲状腺功能改善，药物药物的剂量应当减半的剂量应当减半在妊娠末期，复查甲状腺激素，将其维持在正常孕妇甲在妊娠末期，复查甲状腺激素，将其维持在正常孕妇甲状腺功能状腺功能1/31/3高值高值 如果复发可以再次用如果复发可以再次用ATDATD治疗治疗 治疗目标治疗目标尽小抗甲状腺药物剂量尽小抗甲状腺药物剂量尽快控制症状尽快控制症状保证母亲和胎儿无并发症发生保证母亲和胎儿无并发症发生TSHTSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标水平不能作为甲亢治疗时的监测指标注意事项注意事项L L- -T T4 4的使用的使用 合并合

20、并L-T4L-T4后，抗甲状腺药物的剂量需要增加，后，抗甲状腺药物的剂量需要增加， 所以妊娠期甲亢不建议合并使用所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4 L-T4 受体阻断剂的应用受体阻断剂的应用 普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关， 患病率为患病率为24.4%, 24.4%, 正常人正常人5.5%5.5%； 可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生 儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用 手术适应证及时机手术适应证及时机 手术适应证手术适应证 对抗甲药过敏对抗甲药过敏 抗甲药

21、治疗效果不佳，不能规律服药抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量甲状腺肿显著，需要大剂量ATDATD 心理负担重，过度担心药物副作用心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠手术时机：妊娠4-64-6个月较合适个月较合适产后甲状腺炎产后甲状腺炎 产后甲状腺炎患病率产后甲状腺炎患病率1.1-21.1%1.1-21.1%，碘充足地区患病率，碘充足地区患病率约约7%7%，我国学者报告的患病率是，我国学者报告的患病率是11.9%11.9%产后甲状腺炎发生在产后的一种自身免疫性甲状腺产后甲状腺炎发生在产后的一种自身免疫性甲状腺炎炎表现为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常表现为产

22、后一年内出现一过性或永久性甲功异常产后甲状腺炎产后甲状腺炎病病 因因产后甲状腺炎受分娩后产后甲状腺炎受分娩后“免疫反跳免疫反跳”机制的影响机制的影响TPOAbTPOAb是预测妊娠妇女发生产后甲状腺炎的重要指是预测妊娠妇女发生产后甲状腺炎的重要指标标 TPOAbTPOAb阳性妇女发生产后甲状腺炎的危险性是阳性妇女发生产后甲状腺炎的危险性是TPOAbTPOAb阴性妇女的阴性妇女的2020倍倍过量的碘摄入是诱发产后甲状腺炎发生的因素过量的碘摄入是诱发产后甲状腺炎发生的因素产后甲状腺炎产后甲状腺炎甲状腺可以轻、中度肿大，质地中等，无触痛甲状腺可以轻、中度肿大，质地中等，无触痛B B超下显示低回声或低回

23、声结节超下显示低回声或低回声结节病理显示：甲状腺内轻度的淋巴细胞浸润，不病理显示：甲状腺内轻度的淋巴细胞浸润，不形成生发中心形成生发中心临床表现临床表现- -甲亢期甲亢期发生在产后发生在产后1-61-6个月，通常在个月，通常在3 3个月，维持个月，维持1-21-2个月个月症状：心悸、乏力、怕热、情绪激动等症状：心悸、乏力、怕热、情绪激动等实验室的特征性表现为实验室的特征性表现为 “ “双向分离曲线双向分离曲线”临床表现临床表现- -甲减期甲减期发生在产后发生在产后3-83-8个月，常在个月，常在6 6个月左右，持续个月左右，持续4-64-6个月个月表现：肌肉、关节疼痛和僵硬，疲劳、注意力不集表

24、现：肌肉、关节疼痛和僵硬，疲劳、注意力不集中、便秘等中、便秘等实验室检查血清甲状腺激素水平下降，实验室检查血清甲状腺激素水平下降，TSHTSH水平水平逐渐升高逐渐升高临床表现临床表现- -恢复期恢复期发生在产后发生在产后6 61212个月个月此期激素水平和此期激素水平和131131碘摄取率逐渐恢复至正常碘摄取率逐渐恢复至正常大约大约20%20%的病例可以遗留为持续性甲减的病例可以遗留为持续性甲减少数病例可以在少数病例可以在PPTPPT恢复后恢复后3 31010年发生甲减年发生甲减诊诊 断断产后一年之内发生甲状腺功能异常（甲状腺产后一年之内发生甲状腺功能异常（甲状腺毒症、甲状腺功能减退、或两者兼

25、有）毒症、甲状腺功能减退、或两者兼有）病程呈甲亢和甲减的双相变化或自限性病程呈甲亢和甲减的双相变化或自限性甲状腺轻中度肿大，质地中等，无触痛甲状腺轻中度肿大，质地中等，无触痛血清血清TRAbTRAb一般阴性一般阴性 鉴别诊断鉴别诊断产后甲状腺炎甲亢期需要与产后产后甲状腺炎甲亢期需要与产后Graves病复发鉴别病复发鉴别无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎治治 疗疗多数病例呈现自限性过程多数病例呈现自限性过程甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。严重者甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。严重者可以给予可以给予受体阻断剂等对症治疗受体阻断剂等对症治疗甲减期可给予左甲状腺激素替代治疗甲减期可给予左甲状腺激素替代治疗永久