高血压合并糖尿者的血压控制和靶器官保护

1、高血压合并糖尿病患者的血压控制和靶器官保护中山大学附属第三医院心内科刘定辉 钱孝贤170/90mmhg140-160/80-90mmhg左室高电压左室高电压诊诊 断断问题问题1esc 2013指南推荐指南推荐ascot研究显示：研究显示： 研究第研究第3个月个月5.9mmhg（平均（平均2.7mmhg）的血压差异导致）的血压差异导致5年后心血管获益差别年后心血管获益差别 bjrn dahlf, et al. lancet 2005;366:895-906.脑卒中脑卒中心血管事件心血管事件心血管事件死亡心血管事件死亡1086420012345620151050012345610864200123

2、456氨氯地平为基础的治疗阿替洛尔为基础的治疗hr=0.76 p=0.0010hr=0.84 p0.0001hr=0.77 p=0.0003问题问题1 1早期血压控制是关键早期血压控制是关键 早期血压控制带来更多心血管获益早期血压控制带来更多心血管获益1. 高血压2级，合并心肌肥厚、dm以及微量白蛋白尿，属于很高危患者2. 血压应至少控制在140/85mmhg以下，尽量早期血压达标问题问题1 1治疗策略建议治疗策略建议问题问题2 2初始联合治疗比常规阶梯治疗方案初始联合治疗比常规阶梯治疗方案 更快控制血压更快控制血压 一项在121名2级或3级收缩期高血压患者中展开的随机研究显示：* p0.00

3、01 vs 阶梯方案组* p0.0001 vs 基线氢氯噻嗪12.5 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪50/12.5 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg+氨氯地平 5mg氢氯噻嗪12.5 mg+阿替洛尔 50mg氢氯噻嗪12.5 mg+阿替洛尔 50mg +氨氯地平 5mglacourcire y, et al. can j cardiol 2007;23(5):377-382 固定配比复方制剂对2或3级高血压或某些高危患者可作为的药物选择之一。 与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是是联合治疗的新趋势。中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;

4、39(7):579-616.固定复方制剂可作为初始治疗药物固定复方制剂可作为初始治疗药物问题问题2 2具体具体如何选择治疗方案？如何选择治疗方案？arb=血管紧张素 ii 受体拮抗剂; ras=肾素血管紧张素系统血压升高血压升高噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂arb尿钠排泄容量减少血管扩张钠/容量减少激活激活 ras血压下降血压下降肾素释放血管紧张素ii血管收缩钠潴留nash dt. south med j. 2007;100(4):386392.arb/hctz是国内外高血压指南推荐的优选方案是国内外高血压指南推荐的优选方案mancia g, laurent s, agabiti-rosei e,

5、et al. j hypertens. 2013gradman ah, basile jn, carter bl,et al. j am soc hypertens.2010;4(1):42-50. ogihara t, kikuchi k, matsuoka h, et al. hypertens res.2009;32(1): 3-1072013年，esc/esh指南2009年，日本高血压指南2010年，中国高血压指南2010年，美国ash高血压联合治疗专家共识petrella rj, et al. lawson health research institute, canada.53个临

6、床研究，超过170,000患者的荟萃分析结果显示：arb联合联合hctz达标率优于其它联合治疗达标率优于其它联合治疗氯沙坦降低糖尿病患者的微量白蛋白尿氯沙坦降低糖尿病患者的微量白蛋白尿tan kc, et al. diabetes metab res rev. 2002; 18:71-76. 氯沙坦治疗组尿平均白蛋白排泄率(maer)下降，而安慰剂治疗组则升高。6个月时，氯沙坦治疗组的maer明显低于安慰剂治疗组54.5(58.3) vs 78.5(100.5) g/min，p0.05 基线3个月6个月尿平均白蛋白排泄率(g/min)20406080536879安慰剂组科素亚组716555氯沙

7、坦更有效降低颈动脉肥厚氯沙坦更有效降低颈动脉肥厚颈动脉内中膜厚度的变化(%)内膜中层厚度在第3年时自基线的变化7.9 %1.7 %p0.059876543210氯沙坦阿替洛尔hctz进一步增强进一步增强氯沙坦逆转左心室肥厚的作用氯沙坦逆转左心室肥厚的作用peter m. okin, et al am j hypertens 2010; 23:786-793氯沙坦氯沙坦+hctzqrs波电压与时间乘积(mmmsec)sokolow-lyon电压(mm)氯沙坦氯沙坦0246810121416发生首次事件的患者比例 (%)心血管病死亡、脑卒中和心肌梗死氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔life:氯沙坦氯沙

8、坦/hctz减少主要复合终点事件减少主要复合终点事件研究月份0612182430364248546066氯沙坦 (n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛尔 (n)45884494441443494289420541354066399238211854876dahlf b et al lancet 2002;359:995-1003.危险病人数13 %p = 0.021在在life研究中，氯沙坦组有研究中，氯沙坦组有72%的患者的患者同时服用同时服用hctz新的治疗方案新的治疗方案 指导生活方式改善 氯沙坦/双氢克尿噻 1片 1/日 阿托伐他汀 20mg 1/晚 拜阿司匹林 0.1g 1/日 阿卡波糖 50mg 3/日 二甲双胍 0.5g 2/日1周后，血压控制在125140/75-90mmhg复查cr: 101 mol/l 血钾：4.01 mmol/l ua：355 mol/l 1周后，血压控制在125135/75-85