内科学课件第二篇_第三章_肺部感染性疾病

1、第三章 肺部感染性疾病第二篇 呼吸系统疾病 陆志伟陆志伟学时数：学时数：2 2学时学时n掌握肺炎的分类和诊断程序n重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗n了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断讲授目的和要求n肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症nWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位n20世纪90年代欧美：CAP发病率12/1000人口；HAP发病率510/1000住院患者；n肺炎病死率门诊：小于1%5%；住院患者平均：12%。入住重症监护室的约40%；第一节 肺炎概述 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素病原体入侵的

2、途径：1、空气吸入；2、血行播散；3、邻近蔓延；4、定植菌误吸；分 类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎链球菌nX线显示节段性片状密度增高影大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）n即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡n多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张

3、等nX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）n以肺间质为主的炎症n多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起n累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿nX线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片间质性肺炎间质性肺炎X片片间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗（二）病因分类 n1、细菌性肺炎n2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）n3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）n4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）n

4、5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）n6、物理、化学及过敏性肺炎1、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化n肺炎球菌的比例下降n革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等n新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等n非致病菌成为机会致病菌n真菌发病率增加n耐药菌株不断增加n变化的原因：环境发生改变（三）患病环境分类 按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community

5、 accquired pneumonia， CAP）：医院外罹患的感染 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）：入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院发生的肺炎CAP与HAP的诊断依据：nCAP：1、新近出现的呼吸系统症状加重；并伴有脓性痰，伴或不伴胸痛；2、发热；3、肺部实变的体征；4、血象的改变；5、胸部X线变化，伴或不伴胸腔积液；除外非感染性疾病。nHAP：胸部X线出现新的或进展的肺部浸润影，加上以下两个以上表现：1、发热；2、血象变化；3、脓性气道分泌物。1、社区获得性肺炎（CAP）nCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质

6、炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎n肺炎球菌（40%）n革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌2、医院获得性肺炎（HAP） nHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎n占全部院内感染的第3位n革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等n肺炎球菌（30%）n金黄色葡萄球菌（10%）n免疫受损宿主（ICH）n发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀n肺实变及胸水体征n革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现（一）确定肺

7、炎诊断 n首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来n其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断（二）评估严重程度 n1、病史n2、体征n3、实验室和影像学异常n4、重症肺炎的诊断标准2007年IDSA/ATS发表了成人CAP的共识指南：重症肺炎标准：1、主要标准（两点）；2、次要标准（九点）；需要入住ICU治疗。（二）评估严重程度 ：nCURB65标准：1、神志不清；2、呼吸30min；3、收缩压80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和

8、荧光标记抗体检测右中叶肺炎正位片X线检查右中叶肺炎右侧位片诊 断n症状n体征n血常规n胸片n病原学鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）n临床表现：起病缓慢，全身症状明显n胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展n血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术n病原体培养3.3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)n宿主及高危因素n肺部症状和体征n胸部CT：结节影

9、、晕轮征、新月征n痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性n痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定图1d0图3d10图 2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变肺泡内大量的曲霉菌丝4.肺结核n结核中毒症状：低热、乏力等n痰找抗酸杆菌阳性n胸片干酪性肺炎X线正位片右侧包裹性积液5.肺 癌n多无急性感染中毒症状n血白细胞计数通常不高n胸片右下肺癌X线正位片治 疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗弗莱明发现青霉素Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院1.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株

10、感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日2.支持疗法n卧床休息n补充热量、水分、蛋白质及维生素等3.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流4.感染性休克的治疗n补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等n血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应n控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整n糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者

11、n纠正水、电解质和酸碱紊乱n处理心衰预 防 避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年【附】传染性非典型肺炎病原体 SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56以上90分钟即可杀死病毒发病机制和病理nSARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播n发病机制未明n病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润临床表现n潜伏期210天n起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38，严重时可有气促、呼吸窘迫n肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征实验室和其他检查1、实验室检查nWBC计数正常或下降n常

12、有淋巴细胞计数减少n血小板可下降2、胸部影像学检查nX线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影n多发性，双侧性n双下肺多见n胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变SARS胸部X线表现演变过程SARS胸部CT表现3、病原学检查n病毒分离n聚合酶链反应（PCR）n检测特异性IgM、IgG抗体诊 断n对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断n在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断 治 疗n 抗病毒治疗n 一般治疗n 激素治疗n 机械通气n 并发症治疗复习思考题1、肺

13、炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别诊断？肺脓肿（肺脓肿（lung abscess)lung abscess)n是多种病原菌引起的肺部化脓性感染。早期是多种病原菌引起的肺部化脓性感染。早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，由肉芽组为化脓性肺炎，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。织包绕形成脓肿。n胸部胸部X X线显示一个或多个线显示一个或多个含线显示一个或多个线显示一个或多个含气液平的空洞，如多个直径小于气液平的空洞，如多个直径小于2cm2cm的空洞则的空洞则称为坏死性肺炎。称为坏死性肺炎

14、。 病因病因n病因主要是细菌的感染，包括厌病因主要是细菌的感染，包括厌氧、需氧和兼性感染。氧、需氧和兼性感染。n因感染途径和机体状态的不同病因感染途径和机体状态的不同病原菌不同原菌不同 发病途径发病途径 病原菌病原菌吸入性：吸入性： 厌氧菌厌氧菌80%80%、放线菌属、放线菌属支气管堵塞：支气管堵塞： 混合菌混合菌血源性：血源性： 葡萄球菌、链球菌葡萄球菌、链球菌膈下或肝脓肿：大肠杆菌、粪链球菌、膈下或肝脓肿：大肠杆菌、粪链球菌、 阿米巴原虫阿米巴原虫原发肺感染并肺脓肿原发肺感染并肺脓肿 结核杆菌、克雷白杆菌等结核杆菌、克雷白杆菌等免疫低下者：免疫低下者： 真菌等真菌等类型类型n吸入性肺脓肿吸

15、入性肺脓肿 部位、病原菌部位、病原菌n继发性肺脓肿继发性肺脓肿 肺部感染、局部蔓延肺部感染、局部蔓延n血源性肺脓肿血源性肺脓肿 分布、病原菌分布、病原菌吸入性肺脓肿（原发性肺脓肿）吸入性肺脓肿（原发性肺脓肿）n 病原菌经口、鼻、咽腔吸入致病病原菌经口、鼻、咽腔吸入致病n厌氧菌感染厌氧菌感染80%80%以上以上n多有诱因多有诱因n常为单发性，右肺常为单发性，右肺 左肺，左肺，n好发部位与体位有关好发部位与体位有关继发性肺脓肿继发性肺脓肿某些基础肺病某些基础肺病支气管异物气道堵塞支气管异物气道堵塞临近器官的化脓性病变蔓延至肺临近器官的化脓性病变蔓延至肺血源性肺脓肿血源性肺脓肿n 因皮肤外伤感染、骨

16、髓炎。因皮肤外伤感染、骨髓炎。n常为两肺外周部的多发性小脓肿。常为两肺外周部的多发性小脓肿。n致病菌多为金黄色葡萄菌、表皮葡萄致病菌多为金黄色葡萄菌、表皮葡萄菌及链球菌。菌及链球菌。病理病理n细支气管阻塞，小血管栓塞、化脓性炎细支气管阻塞，小血管栓塞、化脓性炎症、坏死，有液平的脓腔。症、坏死，有液平的脓腔。n局限性纤维蛋白性胸膜炎、胸膜粘连。局限性纤维蛋白性胸膜炎、胸膜粘连。n脓胸、脓气胸和支气管胸膜瘘。脓胸、脓气胸和支气管胸膜瘘。n病变可吸收、脓腔缩小、消失，病变可吸收、脓腔缩小、消失，n或仅留少量纤维瘢痕。或仅留少量纤维瘢痕。病理病理慢性肺脓肿：急性肺脓肿治疗不彻底慢性肺脓肿：急性肺脓肿治

17、疗不彻底或支气管引流不畅或支气管引流不畅（3-63-6个月个月 ）。n脓腔内大量坏死组织残留脓腔内大量坏死组织残留n腔壁增厚腔壁增厚n细支气管变形或扩张细支气管变形或扩张n血管瘤血管瘤临床表现临床表现n诱因或基础疾病史。诱因或基础疾病史。n发病急骤，畏寒、高热达发病急骤，畏寒、高热达39394040。n咳嗽、咳痰、胸痛、气急。咳嗽、咳痰、胸痛、气急。n发病的发病的10101414天，突然咳出大量脓臭痰天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织。及坏死组织。n痰液呈脓性，留置分层，腥臭味。痰液呈脓性，留置分层，腥臭味。n不同程度的咯血。不同程度的咯血。临床表现临床表现n肺脓肿破溃到胸膜腔肺脓肿破溃到胸膜腔

18、脓气胸脓气胸突突发性胸痛、气急。发性胸痛、气急。n 血源性肺脓肿血源性肺脓肿原发灶原发灶+ +畏寒、高畏寒、高热热+ +全身脓毒血症全身脓毒血症咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰。n 慢性肺脓肿慢性肺脓肿咳嗽、咳脓痰、反咳嗽、咳脓痰、反复咯血、反复发热复咯血、反复发热贫血、消瘦。贫血、消瘦。临床表现临床表现n病变初期病变初期无阳性体征或湿啰音。无阳性体征或湿啰音。n病变大而浅表者病变大而浅表者实变体征实变体征。n胸膜摩擦音或胸腔积液体征。胸膜摩擦音或胸腔积液体征。n杵状指（趾）、贫血和消瘦。杵状指（趾）、贫血和消瘦。n血源性肺脓肿体征多阴性。血源性肺脓肿体征多阴性。实验室检查实验室检查n白细胞总数可达（白

19、细胞总数可达（20203030）10109 9/L/L，中性粒细胞在中性粒细胞在90%90%以上，核明显左移，以上，核明显左移，常有毒性颗粒。常有毒性颗粒。n慢性肺脓肿病人血白细胞可稍高或正慢性肺脓肿病人血白细胞可稍高或正常，红细胞和血红蛋白减少。常，红细胞和血红蛋白减少。标本培养及药敏标本培养及药敏n痰细菌培养可有厌氧菌和（或）痰细菌培养可有厌氧菌和（或）需氧菌存在需氧菌存在n血源性肺脓肿时血培养血源性肺脓肿时血培养n脓胸时胸水培养脓胸时胸水培养n纤支镜防污染毛刷取样培养纤支镜防污染毛刷取样培养X X线检查线检查n吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿n慢性肺脓肿慢性肺脓肿n血源性肺脓肿血源性肺脓肿nCT

20、CT能更准确定位及发现能更准确定位及发现体积较小的脓肿。体积较小的脓肿。 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查n通过活检、刷检及细菌学、细胞学检通过活检、刷检及细菌学、细胞学检查获取病因学、病原学诊断证据。查获取病因学、病原学诊断证据。n可进行脓液吸引和病变部位注入抗生可进行脓液吸引和病变部位注入抗生素，以提高疗效与缩短病程素，以提高疗效与缩短病程 。诊断诊断n病史对诊断有帮助病史对诊断有帮助n畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血等、咯血等n血白细胞总数及中性粒细胞增高血白细胞总数及中性粒细胞增高n结合典型结合典型X X线表现可诊断为急性肺脓线表现可诊断为急性肺脓肿肿

21、n血、痰等培养血、痰等培养鉴别诊断鉴别诊断n细菌性肺炎细菌性肺炎n空洞型肺结核继发感染空洞型肺结核继发感染n支气管肺癌支气管肺癌n肺囊肿继发感染肺囊肿继发感染鉴别诊断鉴别诊断早期肺脓肿与细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎v口周疱疹口周疱疹vX X线肺叶或肺段分布的实线肺叶或肺段分布的实变阴影无空洞变阴影无空洞鉴别诊断鉴别诊断空洞型肺结核继发感染空洞型肺结核继发感染v慢性病、病程长慢性病、病程长v结核中毒症状结核中毒症状vX X线空洞周围有条索、斑点及线空洞周围有条索、斑点及结节等多形性改变的阴影结节等多形性改变的阴影v痰中可查到结核菌痰中可查到结核菌鉴别诊断鉴别诊断支气管肺癌支气管肺癌v肺肺CTCT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等性肺不张等v纤支镜下可见支气管腔有改变纤支镜下可见支气管腔有改变v空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平v痰中可查到瘤细胞痰中可查到瘤细胞鉴别诊断鉴别诊断肺囊肿继发感染肺囊肿继发感染v