高血压的诊断及治疗进展-惠汝太

1、惠惠 汝汝 太太 MD PhDMD PhD 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 高血压诊断治疗中心高血压诊断治疗中心 教育部教育部 心血管病基因与临床重点实验室心血管病基因与临床重点实验室2002005 53 31 15 5 高血压诊断和治疗可能是医学史上错误与误导最多的病状高血压诊断和治疗可能是医学史上错误与误导最多的病状 1836年左右年左右: 认为高血压是血液过多所致认为高血压是血液过多所致, 治疗治疗-放血：放血： 蚂蟥或静脉切开蚂蟥或静脉切开1930年代：年代：Eminencebased medicine. 1931年年, 波士顿著名的心脏病专家波士顿著名的心脏病专家Paul Dudl

2、ey White 写到写到 “高血压是一个很重要的代偿机制高血压是一个很重要的代偿机制, 即使我们能控制它即使我们能控制它 也别去招惹它也别去招惹它.” Hay1931年年在在英国医学杂志英国医学杂志(2:4347)写到写到”对于一个对于一个 高血压患者高血压患者, 最危险的事情是发现自己患有高血压最危险的事情是发现自己患有高血压, 因为一因为一旦旦 发现自己有高血压发现自己有高血压,肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。 1940年代年代: “高血压是一个症状不是一个病高血压是一个症状不是一个病.” Leave it alone. 治疗高血治疗高血 压应该象治疗

3、发烧一样压应该象治疗发烧一样; 对一个发热病人对一个发热病人, 不能只去降低体温不能只去降低体温 而不管原因而不管原因; 不能仅治疗不能仅治疗“数字数字”。 这种观点使得这种观点使得19301940年代年代, 高血压的治疗问题很多高血压的治疗问题很多. FDR年份年份 血压血压 并发症并发症 治疗治疗1935(53岁岁) 136/78 1937 162/98 苯巴比妥钠苯巴比妥钠1937-1941 170-180/90-100 低盐低盐, 低脂低脂, 按摩按摩,洋地黄洋地黄1941 188/105 心脏扩大心脏扩大 多发腔梗多发腔梗 1944 186/108 充血性心衰充血性心衰,肾衰肾衰 1

4、944-1945 180-230/110-126 充血性心衰充血性心衰,肾衰肾衰1945.4.12 脑出血死亡脑出血死亡, 享年享年63岁岁 误诊误诊: 极度疲劳极度疲劳, 阵发夜间呼吸困难阵发夜间呼吸困难, 轻度活动便气促轻度活动便气促, 心衰心衰. 他的保健医生认为是气管炎他的保健医生认为是气管炎, 过敏过敏, 感冒；民主党说，总感冒；民主党说，总 统健康良好，女儿坚持请会诊。统健康良好，女儿坚持请会诊。 对高血压专科医师的临床技能有专门的要求对高血压专科医师的临床技能有专门的要求主要任务主要任务需要的技术和知识；需要的技术和知识；1 1、白大衣高血压、白大衣高血压熟悉各种血压记录方法及结

5、果分析，解释血熟悉各种血压记录方法及结果分析，解释血压结果不同的原因；压结果不同的原因；2 2、难治性高血压、难治性高血压病因诊断：继发性高血压，血压调控，影响血压调病因诊断：继发性高血压，血压调控，影响血压调节及治疗的因素，节及治疗的因素，各种治疗的优缺点、降压效果、副作用，各种治疗的优缺点、降压效果、副作用，影响血压测量的因素；影响血压测量的因素；3 3、对降压药的副反应较多较大、对降压药的副反应较多较大 的患者的治疗的患者的治疗临床药理学知识，用药障碍；临床药理学知识，用药障碍；4 4、继发性高血压：、继发性高血压：肾性高血压的病因学知识及诊断方法肾性高血压的病因学知识及诊断方法肾上腺皮

6、质、髓质疾病的病因及诊断方法肾上腺皮质、髓质疾病的病因及诊断方法皮质醇增加及相关综合症皮质醇增加及相关综合症其他药物反应，先天或获得性某些综合症其他药物反应，先天或获得性某些综合症单基因引起的高血压及低血压病单基因引起的高血压及低血压病5 5、伴复杂血管疾病的高血压、伴复杂血管疾病的高血压熟悉与治疗经验：熟悉与治疗经验：脑血管病、动脉硬化综合症脑血管病、动脉硬化综合症大动脉炎、主动脉夹层、纤维肌发育不良大动脉炎、主动脉夹层、纤维肌发育不良6 6、伴其他需复杂药物治疗的情况、伴其他需复杂药物治疗的情况抑郁、老年病、慢肺抑郁、老年病、慢肺社区高血压筛社区高血压筛查查非偏性测量方法，非偏性测量方法，

7、流行病，高血压分类指南；流行病，高血压分类指南；质量控制质量控制熟悉近来的指南、综述、数据处熟悉近来的指南、综述、数据处理、干预、实验结果并根据中国理、干预、实验结果并根据中国实际来应用；实际来应用；新治疗体系新治疗体系工作现场控制血压；工作现场控制血压；效价比效价比医疗经济，效价分析医疗经济，效价分析药药评估评估临床实验结果。临床实验结果。 2.舒张压舒张压/单纯收缩期高血压最有害单纯收缩期高血压最有害?Which one? SBP140，而而DBP90 危害：危害：增加左室做功，肥厚，增加左室做功，肥厚， 增加增加CVD危险危险3 4倍。倍。 对对50岁以下的人危害岁以下的人危害? 青年人

8、青年人 舒张压增高为主舒张压增高为主. 治疗单纯收缩期高血压，能降低心脑血管病发病治疗单纯收缩期高血压，能降低心脑血管病发病 3.3.靶器官损害靶器官损害肾损害肾损害 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 (最早最早)高血压靶器官损害的识别高血压靶器官损害的识别 颈动脉超声颈动脉超声, 踝臂比踝臂比 眼底眼底 X线、超声线、超声心脏几何形态改变：心脏几何形态改变：心脏肥厚心脏肥厚左室重量左室重量相对壁厚度（室壁厚度相对壁厚度（室壁厚度/心腔半径）心腔半径）正常人正常人125克克/m20.45向心性重塑向心性重塑125克克/m20.45向心性肥厚向心性肥厚125克克/m20.45 CVD危险程度大危险程度大

9、偏心性肥厚偏心性肥厚125克克/m20.45 心心 心脏肥厚的电图诊断：心脏肥厚的电图诊断： EstesB Sokolon-Lyon: SV1+RV5,V635mm或或38mm，C McPhie: 胸前最高胸前最高R波与最慢波与最慢S导的导的S之和之和45mm，D Minnesota 编码：编码： Cornell电压标准（最特异敏感的方法）电压标准（最特异敏感的方法） 男男女女SV3+RV128mm20mm 心心心脏肥厚的早期心电图改变：心脏肥厚的早期心电图改变：a) 左房大：左房大：P波间期波间期0.12秒秒 P波双峰间的切迹时间波双峰间的切迹时间0.04秒秒 导导P波间期波间期/PR段段1

10、.6 PV1第二切迹第二切迹0.04秒秒b) 心肌传导延迟，纤维化心肌传导延迟，纤维化: (RavL+Sv3)QRS间期间期2440MV/msec 心脏舒张功能障碍心脏舒张功能障碍(超声超声)： DT（减速时间）：正常（减速时间）：正常150-250 msec (从从E速到速到O的时间的时间)，IRT(等容舒张时间等容舒张时间) ：105 msec，（ 1个心跳后左室射血个心跳后左室射血血流经血流经 二尖辨为下次心跳储备血的时间），二尖辨为下次心跳储备血的时间），E: 心室舒张早期峰充盈相，心室舒张早期峰充盈相，A: 房相充盈速率，房相充盈速率，E/A1.5均不正常。均不正常。 E/A DT

11、IRT松弛障碍松弛障碍 1.5 延延 长长 延延 长长 （250 msec） （105 msec） 松弛限制松弛限制 1.5 缩缩 短短 缩缩 短短 （150msec） (75msec)便宜、容易便宜、容易敏感性敏感性差差 特异性特异性 胸部胸部X线平片线平片差差 心电图心电图不敏感不敏感 超声超声Ok敏感敏感能同时测心功能能同时测心功能 核磁核磁 最敏感最敏感贵贵 常用诊断左心肥厚的方法比较：常用诊断左心肥厚的方法比较：特异特异心率：（心率：（220-年龄）年龄）85（用（用-阻滞剂，阻滞剂，体力差，不能达此心率）体力差，不能达此心率）RPP（心率血压乘积心率血压乘积25,000，心率，心率

12、(次次/分分 ) SBP(mmHg） 4, 1930年代年代1990年代年代 降压药物降压药物1930：乌头碱：乌头碱治疗量与中毒量接近，难控制剂量；治疗量与中毒量接近，难控制剂量；1940：硫氰化物，担心氰化物中毒，无副作用则无效果：硫氰化物，担心氰化物中毒，无副作用则无效果 交感神经节阻滞药，儿茶酚胺耗竭（罗芙木）交感神经节阻滞药，儿茶酚胺耗竭（罗芙木）0.050.1mg加利尿剂，加利尿剂， 有效，且副作用少：抑郁，疲劳，失眠，多梦。有效，且副作用少：抑郁，疲劳，失眠，多梦。1950：扩血管：肼苯迖嗪：扩血管：肼苯迖嗪 周围交感阻滞剂：呱乙啶周围交感阻滞剂：呱乙啶 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化

13、酶抑制剂 利尿剂（利尿剂（1959年开始用）年开始用） 联合治疗联合治疗 盐酸酚苄明（化学性交感神经切除，嗜铬细胞病术前准备）盐酸酚苄明（化学性交感神经切除，嗜铬细胞病术前准备）1960：中枢：中枢 2激动剂，激动剂， 阻滞剂阻滞剂1970： 阻滞剂，阻滞剂， 、 阻滞剂阻滞剂，ACE I1980：钙拮抗剂钙拮抗剂1990：ARB 常用的常用的降压药物（降压药物（12类，类，68种）种） A、利尿剂：利尿剂： 噻嗪类：美托拉宗噻嗪类：美托拉宗:Zaroxdyn 2.5-10mg qd 肾小球滤过率肾小球滤过率 2.5mg，GFR30mmol/L,提示盐皮质类提示盐皮质类固醇固醇 ； 若若在低血

14、钾情况下，尿在低血钾情况下，尿 钾钾 30mmol/L，则提示，则提示 不存在盐皮质类固醇不存在盐皮质类固醇 。 停利尿剂，给患者补钾停利尿剂，给患者补钾10天（天（1.0 Tid）（住院患者，门诊已确诊低（住院患者，门诊已确诊低血钾，可省略（血钾，可省略（2）测血钾测血钾仍低提示盐皮质类固醇过多仍低提示盐皮质类固醇过多血钾正常，停止血钾正常，停止进一进一 步检查步检查若食入甘草酸，甘若食入甘草酸，甘珀酸钠太多珀酸钠太多等等停此类药物停此类药物（3）抽晨血（）抽晨血（10ml）测血浆）测血浆PRA/醛固酮醛固酮低血钾高血压诊断流程（低血钾高血压诊断流程（2）PRA低（低（1ng/ml/h）,

15、醛固酮正常或升高醛固酮正常或升高血浆醛固酮低或测不到，查：血浆醛固酮低或测不到，查：AME（可视性盐皮质类固醇）（可视性盐皮质类固醇） Liddle氏综合征（氏综合征（ENaC） DOC MR 盐皮质类固醇受体突变盐皮质类固醇受体突变 输完输完 后，抽血后，抽血10ml 测血浆醛固酮测血浆醛固酮 /PRA 若血浆醛固酮仍高，或未被抑制若血浆醛固酮仍高，或未被抑制 （抑制（抑制30基础水平）基础水平）若血浆醛固酮完全被抑制则排除原醛诊断若血浆醛固酮完全被抑制则排除原醛诊断肾上腺肾上腺CT或或MRI扫描扫描未发现异常未发现异常 发现有肿瘤发现有肿瘤Na+负荷实验负荷实验（普食）（普食） 血血K+1

16、15mmHg ， 不做不做有充血性心衰者，不做有充血性心衰者，不做血浆醛固酮未被抑制血浆醛固酮未被抑制 肾肾CT/MRICT/MRI未发现异常，未发现异常， 地塞米松抑制实验地塞米松抑制实验(1mg Bid (1mg Bid 口口服服) ) 2 2天天 测血浆醛固酮测血浆醛固酮 血浆醛固酮明显抑制血浆醛固酮明显抑制 筛查筛查GRA基因嵌合问题基因嵌合问题 氢化可的松氢化可的松12-15mg/m2体表面积体表面积/天天 若发现肿瘤，早晨起床前抽血测醛固酮若发现肿瘤，早晨起床前抽血测醛固酮18羟皮质类固醇（羟皮质类固醇（18OHB） 站立活动站立活动2小时后小时后 抽血测醛固酮及抽血测醛固酮及 1

17、8OHB血浆醛固酮血浆醛固酮 而而18OHB正常正常血浆醛固酮无血浆醛固酮无反应或更下降反应或更下降 提示增生，内科治疗提示增生，内科治疗（11羟化酶化酶羟化酶化酶17 羟化酶缺乏羟化酶缺乏） 特发性增生特发性增生 提示腺瘤应手术治疗提示腺瘤应手术治疗 6AM 6AM 抽血抽血10ml,10ml,测醛固酮及测醛固酮及PRAPRA，皮质类固醇，站立活动，皮质类固醇，站立活动2 2小时小时8AM 8AM 抽血（抽血（5ml5ml）测）测PRAPRA及醛固酮，及醛固酮，1818羟基皮质类固醇羟基皮质类固醇卧床，输卧床，输0.9% 0.9% NaClNaCl 2000ml , 4 2000ml , 4

18、小时，小时， 滴速滴速500ml/500ml/小时小时12AM12AM：抽血（：抽血（5ml5ml）测醛固酮，）测醛固酮，PRAPRA正常人：输正常人：输0.9% 0.9% NaClNaCl 后，血醛固酮后，血醛固酮5ng%(140pmol/L) 5ng%(140pmol/L) 原原 醛醛10ng% 10ng% (Harris Principal Internal Medicine & Clinical Chemistry P1842)(Harris Principal Internal Medicine & Clinical Chemistry P1842) GRA GRA（

19、糖皮质类固醇）（糖皮质类固醇） 可治疗的醛固酮增多症可治疗的醛固酮增多症（FH-1FH-1）肾上腺（醛固酮）嵌合基因肾上腺（醛固酮）嵌合基因醛固酮合成酶醛固酮合成酶 11-11- 羟化酶缺乏羟化酶缺乏肾上腺（盐皮质类固醇）肾上腺（盐皮质类固醇）CYP11B1, CYP17CYP11B1, CYP17 17-17- - -羟化酶缺乏羟化酶缺乏 妊娠加重的高血压妊娠加重的高血压肾（盐皮质类固醇受体）肾（盐皮质类固醇受体）盐皮质类固醇受体盐皮质类固醇受体 Liddle Liddle 氏综合症氏综合症肾：上皮钠通道肾：上皮钠通道 或或亚单位亚单位 AME AME 综合症综合症肾：盐皮质类固醇受体肾：盐

20、皮质类固醇受体11-11- -HSD2(-HSD2(肾型肾型) ) 假性低醛固酮血症假性低醛固酮血症型型肾：远端肾单位肾：远端肾单位WNK WNK 激酶激酶高 血 压 急 症次急高血压药物诱发：急症高血压降压速度降压速度 血压下降水平血压下降水平急症高血压处理药物选择药物药物剂量剂量开始开始/ /维持时间维持时间( (停药停药) )注意事项注意事项静脉用扩血管药：静脉用扩血管药：硝普钠硝普钠 50ug/50ug/分分(1ug/Kg/(1ug/Kg/分分) )0.25-10.00ug/Kg/0.25-10.00ug/Kg/分分（最大量（最大量1010分钟）分钟）立即立即/2 /23 3分钟分钟恶

21、心、吐、肌肉痉挛、恶心、吐、肌肉痉挛、氰化物氰化物中毒中毒, ,避免颅内高避免颅内高压压硝酸甘油硝酸甘油5 5100ug100ug2 25 5分起效分起效维持维持5 51010分分头疼，心动过速，吐，头疼，心动过速，吐，面红，不能用面红，不能用polyvinyl polyvinyl chloridechloride， met met hemoglobinhemoglobinemir emir 铁血红铁血红蛋白血症蛋白血症尼卡地平尼卡地平5 515mg15mg1 15 5分分/15-30/15-30分分( (长期用可用长期用可用12h)12h)心动过速，恶心，吐，心动过速，恶心，吐，头疼，颅内压

22、不升高头疼，颅内压不升高异博定异博定5 510mg iv10mg iv3 325mg/h ?8h25mg/h ?8h1 15 5分分/30-60/30-60分分AVBAVB（特别同时用洋地，（特别同时用洋地，阻滞剂阻滞剂心动过缓时）心动过缓时）二氮嗪二氮嗪5050150mg150mg？或或151530mg/30mg/分？分？8h8h2 25 5分分/3 /312h12h低血压，心动过速，加低血压，心动过速，加重心绞痛，吐，高血栓重心绞痛，吐，高血栓 依那普利 0.0251.250mg q6h iv15-60分/1224h肾衰(两侧肾脏狭窄)，低血压Fenoldopam(取代硝普钠)0.1-0.

23、3mg/Kg/分？8h5分/30分头疼，心动过速，面红，局部静脉炎肼基唑嗪1020mg1040mg im q6h1020分/20分6h心动过速，头疼，吐，加重心绞痛肾上腺抑制剂： 拉贝洛尔2080mg？q10分0.5-2mg/？8h510分/26h支气管痉挛，心脏阻滞体位低血压 Esmol500ug/Kg ?或 25100ug/Kg/分 ？8h15分/1530分IoAVB，充血HF，哮喘 酚妥拉明515mg ？一次12分/1030分心动过速，体位低血压开博通25mg或S.T. 25mg1530分/68h1530分/26h低血压，两肾？狭窄肾衰可乐定0.10.2mg每小时可给到0.6mg3060分/8-16h低血压，头晕，口干Labetalol拉贝洛尔200400mgq23h30分2h/212h气管痉挛，AVB，体位低血压？唑嗪12mg ？ q1h12h/812h晕厥，心悸，心动过速，体位低血压