研究院（生物医药）项目编号：

1、项目编号:研究院（生物医药）淄博高新区研究院入驻项目申请书年月日项目名称: 项目负责人: 来源单位: 填报日期:淄博高新区科技局二o一三年制填写说明、本申请书适用范围以产业化为目标，并依托淄博高新区研究院进行的研究 开发、技术改进、成果转化类项目。二.填写要求1.申请书需提报电子版，并将纸质材料按要求签字盖章后，与其它材料一起报送各研究院。2表中文字叙述要重点突出，词语简练。各项内容必须 如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”。3.表格中的内容如果较多，可适当加页。4如无特别说明，数据截止时间为上一个年度的12月31日。5. 本表涉及企业近三年信息和材料，指最近三个完整的 自然年度，如

2、企业成立不足三年，则从实际成立当年算起。6. 本表涉及到的相关证明材料要进行简要描述，并提供 相关复印件。7项目实施周期一般不超过3年，特殊项目可延长到5 年。、负责人基本信息项目 负责 人信息姓名性别出生日期职称最高学位专业固定电话移动电话传真号码电子信箱证件类型身份证证件号码目源位息 项來单信单位名称单位性质注册地址邮政编码专业领域联系人联系电话电子信箱合位息 联单信单位名称单位性质项目 经费 来源 （万元）总经费单位自筹拟申请研究院经费二、项目基本信息项目名称治疗领域注册分类项目分类新药研发工艺技术品种改造其他技术来源01自有技术；02产学研合作开发技术；03国内其他单位技术04引进技术

3、消化吸收；05国外技术01国家攻关计划；02 “863”计划；03国家级其他计划；04部级计划； 05其他已有成果形式01新品种；02临床批件；03新药证书；04新工艺；05新技术；06专 利07其他成果密级01公开；02秘密；03机密；04绝密目前所处阶段01研发阶段；02中试阶段；03批量（规模）生产目前进展状态序号项目已有成果名称申请号或批准号申请/批准国别预期成果类型三、项目情况1国内外发展状况-2.主要研究内容3.主要技术特点（项目的创新性、先进性、成熟性）4.项目实施技术方案5. 目前进展状态和遇到的主要问题6. 发展目标及规划7. 拟完成时间及预期成果（含取得的经济、社会效益）8

4、. 市场竞争力分析（市场需求、目标定位、竞争优势等）四、年度考核指标年度年度任务年度考核指标重要任务时间节点五、项目团队情况人员总数：技术研发人员数学历职称博士 人数硕士 人数本科 人数专科 人数两专以业 业内及毕 毕年科上生留学人 员数高级 职称 人数级称数 中职人初级 职称 人数主要人员情况姓名性别年龄籍贯民族最后毕业学校及专业最后学历职称参加工作时间六、经费来源和经费预算（单位：万元）（一）经费來源科目年年年合计1国家转化资金拨款2其它国家级拨款3地方政府拨款4金融机构贷款5自筹资金6其它资金合计（二）经费支出科目年年年合计1实验耗材费2动力费3中间试验或生产性试验 费4设备仪器购置费5.劳务费6培训费7差旅及会议费合计（三）资金使用计划时间使用金额使用说明七、专家论证意见项日可行性、方案合理性、市场竞争性及资助意见等建议资助额度:专家组组长：年 月 日论证专家组名