机械通气在急诊的应用PPT课件

1、主要内容 呼吸生理与呼吸衰竭 机械通气的流行病学特点 机械通气模式及参数设置 呼吸机报警的处理 呼吸机相关并发症及防治 呼吸机实际操作演示第1页/共116页气体交换 气体交换场所 气体交换膜的组织结构 气体交换的影响因素 气体分压 气体溶解度 呼吸膜厚度 交换面积 通气血流比值第2页/共116页通气血流比值第3页/共116页通气/血流比值的自我调节第4页/共116页肺的通气（胸廓扩大-肺膨胀-气体吸入） 呼吸道 上呼吸道与下呼吸道（分级与解剖） 呼吸道的防御功能 肺容量 潮气量TV/补吸气量IRV/吸气量IC/补呼气量ERV/残气量RC/肺活量VC/肺总容量TLC 肺的通气第5页/共116页肺

2、的容量第6页/共116页肺的通气 通气功能（分钟通气量/肺泡通气量/死腔量） MV=Vt*f Vt=Va+Vd MVa=（Vt-Vd）*f PaCO2=PACO2=k*（VCO2/MVa）附：MV（分钟通气量），Vt（潮气量），f（呼吸频率），Va（肺泡潮气量），Vd（死腔量）第7页/共116页吸入氧气呼出二氧化碳弥散通气物质特性弥散面积弥散距离浓度差每分通气量（潮气量频率）O2分压变化CO2分压变化第8页/共116页气体量与压力的关系40cmH2O600ml600ml/s以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体第9页/共116页呼吸压力的变化第10页/共1

3、16页呼吸阻力 肺的弹性阻力第11页/共116页呼吸阻力 非弹性阻力（气道阻力）第12页/共116页呼吸衰竭的分类第13页/共116页I型呼吸衰竭（ALI OR ARDS）第14页/共116页Murray肺损伤评分第15页/共116页ARDS的病因 肺内原因 误吸 肺炎 溺水 吸入有害气体 肺挫裂伤 肺外原因 全身感染 肺胸部创伤 体外循环 大量输血第16页/共116页主要病理生理学改变 肺泡毛细血管通透性增加 肺容量降低 肺顺应性减低 肺内分流增加 主要病理过程 渗出期 增生期 纤维化期第17页/共116页II型呼吸衰竭第18页/共116页呼吸肌的衰竭（呼吸需求增加与代偿能力下降）第19页/

4、共116页ICU中的机械通气 前瞻性研究 参加国：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83% 1638名(39%)患者接受机械通气治疗第20页/共116页ICU中的机械通气机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭66% ARDS8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重13% 昏迷15% 神经肌肉疾病 5%第21页/共116页ICU中的机械通气人工气道 气管插管75% 经口气管插管96% 经鼻气管插管 4% 气管切开24% 面罩 1%第22页/共116页ICU中的机械通气呼吸机模式应用比例医生的喜好VCV47%62%SIMV, PS o

5、r SIMV + PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV + PS25%24%其他模式*7%2%*包括压力控制通气(PCV), 双水平气道正压通气(BiPAP), 反比通气(IRV), 气道压力释放通气(APRV)和高频通气(HFV)第23页/共116页ICU中的机械通气呼吸机的设置 定容通气时的潮气量 9 ml/kg 压力支持通气时压力支持水平19 cmH2O 呼气末正压(PEEP) 5 cmH2O第24页/共116页ICU中的机械通气机械通气时使用的PEEP31%47%18%3%0.20%0%10%20%30%40%50%01-5 cmH2O6-10 cmH2O 11-15

6、 cmH2O 15 cmH2O第25页/共116页ICU中的机械通气脱离呼吸机的模式应用比例医生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV + PS28%29%间断T管17%34%每日T管4%7%其他模式9%-第26页/共116页机械通气的模式选择机械通气各种模式的目的 改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复第27页/共116页机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV + PSV)完全支持压力支持通气(PSV)第28页/共116页机械通气模式指令通气指令通气同步指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸有支持的自主呼吸完

7、全自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸机的呼吸功呼吸机的呼吸功第29页/共116页机械通气模式完全休息完全休息大量体力消耗大量体力消耗模式的选择模式的选择 = 仅仅是医生的选择仅仅是医生的选择第30页/共116页定容通气 其他名称 容量控制(volume control) 辅助/控制(A/C, assist/control) 参数设定 一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivity 特殊：f, Vt, Pause%, flow pattern第31页/共116页机械通气的模式参数MVVtf (frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公

8、式MV = f x VtVt = flow x TinspTtotal = 60 / fTinsp = Ttotal x Insp%I:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp)定容通气时潮气量和呼吸周期的设定第32页/共116页机械通气的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo 900C Drager Evita2 NPB 840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200 定容通气时潮气量和呼吸周期的设定第33页/共116页机械通气的模式定容通气时潮气量的选择 10 15 mL/kg 8 12 mL/kg 6 8 mL/kg第3

9、4页/共116页流量时间曲线第35页/共116页压力时间曲线吸气呼气Paw (cm H2O)Time (sec)TI吸气峰压吸气峰压PIPTE第36页/共116页容量时间曲线呼气吸气潮气量吸气潮气量第37页/共116页机械通气的模式pressureflow气道峰压气道峰压, Ppeak平台压平台压, PplatPEEP定容通气(VCV)第38页/共116页机械通气的模式呼吸力学监测(1)呼吸系统的顺应性 动态顺应性Crs, dyn = 静态顺应性Crs, st = PEEPPpeakVtPEEPPplatVt第39页/共116页肺顺应性下降Time (sec)Paw (cm H2O)Low C

10、ompliancePIPPPlatPIPPPlatNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PPlat(Decreased ComplianceNormalPIP第40页/共116页机械通气的模式呼吸系统的顺应性(1 ml/mmHg/kg BWt) 新生儿 3 - 5 ml/mmHg 婴儿10 - 20 ml/mmHg 儿童20 - 40 ml/mmHg 成人70 - 100 ml/mmHg第41页/共116页机械通气的模式 静态顺应性 无肺部疾患的气管插管患者50 - 70 ml/mmHg 动态顺应性 极少应用第42页/共116页机械通气的模式导致顺应

11、性下降的原因 肺实质改变 ARDS，（支气管）肺炎，肺水肿，纤维化 表面活性物质功能障碍 ARDS，肺泡肺水肿，肺不张，误吸 肺容量减少 气胸，膈肌抬高第43页/共116页机械通气的模式pressurePpeakPplatPzf吸气阻力吸气阻力, Raw第44页/共116页机械通气的模式呼吸力学的监测(2)吸气阻力 Raw = or = flowPplatPpeakflowPzfPpeak 容量重新分布容量重新分布粘弹性粘弹性stress relaxation组织阻力组织阻力气道阻力气道阻力第45页/共116页气道阻力增加NormalNormal PPlat(Normal Compliance

12、)Increased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance第46页/共116页机械通气的模式呼吸力学的监测(2)吸气阻力Hagen-Poiseuille定律P = flow x 8l/r4层流Venturi定律 P = flow2 x Kl/r2湍流第47页/共116页机械通气的模式气道阻力 正常值 新生儿30 - 50 mmHg/l/sec 婴儿20 - 30 mmHg/l/sec 儿童 20 mmHg/l/sec 成人 2 - 4 mmHg/l/sec第48页/共116页机械通气的模式导致气道阻力增加的原因 分泌物过多 分泌物潴留 粘膜水

13、肿（哮喘，气管炎，肺水肿） 肺气肿（气道压迫） 异物 肿瘤所致狭窄第49页/共116页机械通气的模式呼吸力学的监测(3)时间常数() = R x C 测定肺组织充盈或排空的速度 反映肺组织对压力变化的反应速度第50页/共116页机械通气的模式Pressure吸气相吸气相呼气相呼气相Time/Tau第51页/共116页机械通气的模式呼吸力学的监测(3)时间常数() PA(t) = (Pplat - PEEP) e-kt e =2.718 k = 1/ =1/(R x C)第52页/共116页机械通气的模式时间常数 成人（正常值）2 x 0.10 = 0.20” 术后气管插管成人患者5 x 0.0

14、6 = 0.30” COPD成人患者15 x 0.06 = 0.90” ARDS成人患者8 x 0.03 = 0.24” ARDS患儿5 x 0.01 = 0.05”呼出气残余Tau容积容积 0 0%100% 1 63% 37% 3 95% 5% 599.9%0.1%第53页/共116页机械通气的模式pressureflowPEEPPaw肺泡压肺泡压Palv37%Time第54页/共116页机械通气的模式肺泡的呼吸力学分类 快反应肺泡（时间常数较小） 慢反应肺泡（时间常数较大）cCrR第55页/共116页机械通气的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspiration

15、expirationCompliancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase第56页/共116页机械通气的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNo PENDELLUFTbecause of constant flow flow第57页/共116页吸气触发的方式及设置 压力触发(pressure trigger) 流量触发(flow trigger)第58页/共116页吸气触发的方式压力触发P (cmH2O)呼气末气道压力下降= 患者开始吸气= 呼吸机开始

16、送气第59页/共116页吸气触发的方式压力触发压力触发灵敏度的设置 指气道压力较PEEP下降的水平 0 20 cmH2O 例如 PEEP = 0 (10) Trigger sensitivity = -2 即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气第60页/共116页吸气触发的方式流量触发呼气流量呼气流量 吸气管路中气体流量吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末第61页/共116页吸气触发的方式流量触发呼气流量呼气流量 90%的最小PEEP 肺开放 静态P-V曲线的低位转折点以上2 cmH2O第105页/共116页患者的处理肺或胸廓限制性疾病的患者 肺部疾患 晚期肺纤维化 晚期AR

17、DS 腹部疾患 大量腹水 其他胸廓异常 脊柱后凸畸形第106页/共116页患者的处理胸廓异常导致的限制性疾患TV Palv Physiologic dead space Pleural pressure Cardiac output SHOCKPvO2 PaO2 MV PEEP Palv PAPV/Q mismatch or shunt第107页/共116页患者的处理胸廓异常导致的限制性疾患 减少死腔通气的方法 降低分钟通气量 纠正低血容量第108页/共116页对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入 25 cmY气管插管阻塞调整头部位置可否解除患者是否咬住气管插管插入牙垫或肌松重新插管NNYN第109页/共116页对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入 25 cmY镇静肌松顺利进行通气寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变气 胸肺不张实 变Y呼吸肌费力体检及胸片YN第110页/共116页对呼吸机报警的反应气道低压报警 呼吸机工作异常 漏气 呼吸机内部 吸气回路 Y管与气管插管连接处 气管插管套囊周