革兰氏阴性多重耐药菌感染与治疗

1、G-多重耐药菌感染与替加环素临床应用多重耐药菌感染与替加环素临床应用细菌结构示意图G+ vs G- 的结构区别：细胞壁厚度不同革兰阳性菌（革兰阳性菌（G+）革兰阴性菌（革兰阴性菌（G-）革兰氏染色紫色伊红色细胞壁厚度厚薄肽聚糖层数多，15-50层少，1-3层肽聚糖含量多，占细胞壁50%-80%少，占细胞壁10%-20%代表细菌金黄色葡萄球菌大肠杆菌常用抗菌药物作用机制细菌耐药 细菌耐细菌耐药（药（Resistance to Resistance to DrugDrug）是指细菌对于抗菌药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降。 天然耐药天然耐药：链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐

2、药；肠道G-杆菌对青霉素天然耐药；铜绿假单胞菌对多数抗生素（包括替加环素）均不敏感。 获得性耐药获得性耐药：是由于细菌与抗生素接触后产生的耐药性，使其不被抗生素杀灭，如金黄色葡萄球菌产生-内酰胺酶而耐药。多重耐药细菌分类 多重耐药（MDR）：指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类； 广泛耐药（XDR ）：介于MDR和PDR之间 的耐药细菌；只对个别药物敏感，如CRE； 泛耐药（PDR）：细菌对本身敏感的所有药物耐药；粗略估算，耐药细菌感染将造成全球GDP下降1.4%-1.6%。WHO2014细菌耐药机制1、产生灭活酶：破坏药物、产生灭活酶：破

3、坏药物2、药物作用靶位改变、药物作用靶位改变3、膜通透性降低、膜通透性降低4、药物外排增加、药物外排增加常见的抗菌药物灭活酶1、-内酰胺内酰胺酶类（最重要）酶类（最重要）2、氨基糖苷类钝化酶、氨基糖苷类钝化酶3、甲基化酶、甲基化酶Ambler分类代表性酶主要特点A类超广谱-内酰胺酶（ESBLs）最常见丝氨酸碳青霉烯酶（KPC）最早由肺炎克雷伯菌产生B类金属-内酰胺酶需要金属离子（Zn2+）发挥活性C类头孢菌素酶（AmpC）水解头孢菌素为主D类丝氨酸碳青霉烯酶（OXA）主要由肠杆菌科细菌、不动杆菌属等产生我国最常见的多重耐药G-杆菌 肠杆菌科细菌： 大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌、 肠杆菌属、 变形

4、杆菌属、 沙门菌属 非发酵糖细菌 鲍曼不动杆菌、 铜绿假单胞菌、 嗜麦芽窄食单胞菌均可产ESBLs、AmpC、碳青霉烯酶常用抗G-多重耐药菌药物种类种类常用药物常用药物作用机制作用机制酶抑制剂复合制剂头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦抑制细菌细胞壁合成碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、厄他培南头孢菌素类头孢吡肟喹诺酮类莫西沙星抑制细菌DNA合成氨基糖苷类阿米卡星抑制细菌蛋白质合成替加环素泰阁、泽坦、力星、天解多黏菌素多黏菌素B、E破坏细胞膜完整性细菌药敏试验CHINET2014：大肠埃希菌CHINET2014 ：大肠埃希菌CHINET2014：克雷伯菌CHINET2014 ：克雷伯菌CHINET

5、2014：肠杆菌CHINET2014：铜绿假单胞菌CHINET2014：不动杆菌CHINET2014CHINET2014：广泛耐药菌检出率多重耐药菌初始经验性治疗 头孢哌酮舒巴坦能有效覆盖头孢哌酮舒巴坦能有效覆盖碳青霉烯能有效覆盖碳青霉烯能有效覆盖MIC4mg/L,可以与替加环可以与替加环素联合使用素联合使用耐药率耐药率70%以上以上天然耐药天然耐药耐药率达耐药率达30%以上以上天然耐药天然耐药替加环素能有效覆盖天然耐天然耐药药天然耐药天然耐药耐药率达耐药率达40%以上不推荐单以上不推荐单药使用药使用耐药率达耐药率达40%以上舒以上舒巴坦巴坦6g/天天耐药耐药/不推荐不推荐使用使用初始治疗后疗

6、效评估 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查 特殊病原体感染，应重新对有关资料进行分析并进行相应检查 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素，应进一步检查和确认、处理治疗有效初始治疗48-72小时后对病情再次评估初始治疗72 小时后症状无改善或一度改善又恶化治疗无效72小时疗效欠佳的经验性替换国内外国内外权威指南对于抗生素使用指出，权威指南对于抗生素使用指出，7272小时应做疗效小时应做疗效评估，并调整治疗评估，并调整治疗可能引起碳青酶烯或头孢类疗效不佳的细菌可能引起碳青酶烯或头孢类疗效不佳的细菌（CRAB/CRE/SM/MRSA/V

7、RE/CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/非典等）非典等），均对替加环素高度敏感，均对替加环素高度敏感，替加环素可以提供理想的疗效替加环素可以提供理想的疗效碳青霉烯或头孢类治疗碳青霉烯或头孢类治疗7272小时效果不佳的患者，经验性小时效果不佳的患者，经验性替换替加环替换替加环素素72小时疗效欠佳的经验性替换替加环素目标治疗应用 替加环素对替加环素对XDRXDR菌保持高度敏感性，组织浓度高菌保持高度敏感性，组织浓度高 确诊为确诊为CRCR碳青霉烯耐药菌感染患者碳青霉烯耐药菌感染患者目标性治疗目标性治疗的首选的首选 主动寻找，主动寻找，早期应用早期应用明确病原学的目标治疗替加环素经验用药1 1、估计可能是碳青霉烯类抗生素耐药菌、估计可能是碳青霉烯类抗生素耐药菌2 2、碳青霉烯类抗生素疗效不佳、碳青霉烯类抗生素疗效不佳3 3、病原学评估：多种病原体、病原学评估：多种病原体混合感染混合感染替加环素联合用药方案（示例）耐药细菌耐药细菌含替加环