食源性疾病暴发事件报告卡及个案调查表

1、附表4吉林市食源性疾病暴发事件报告登记表姓名联系电话 发生单位联系地址（电话） 发病时间就诊时间 发病人数就诊人数 进餐人数进餐时间 死亡人数可疑食品 主要临床表现（选择打或填写具体描述）1.恶心  2.呕吐（ 次/天）  3.腹痛  4.腹泻（  次/天）  5.头痛  6.头晕  7.发热（  ）  8.脱水  9.抽搐&#

2、160; 10.青紫  11.呼吸困难  12.昏迷若有腹泻，腹泻物性状：洗肉水样 米泔水样 糊状 其他其他症状：救治情况（必要时）临床诊断：主要治疗措施：用药情况：治疗效果：其他事项：处置情况记录医院盖章上报时间*需告知当事人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。附表5 吉林市食源性疾病暴发事件报告卡事件编号： 事件类型：特别重大 重大 较大 一般 未分级一、 事故情况：发生日期： 年 月 日发生地点： 省 市 县（市）区 乡（镇、街道） 村屯（小区）发生场所：学校集体食堂 单位集体

3、食堂 饮食服务单位 食品摊贩 家庭 其他场所食用人数： 发病人数： 就诊人数： 其中死亡人数： 二、 引发事件食物：1. 动物性（除了写出引发事件的食品大类外，还必须要写出具体食品的常用名称！）1） 肉与肉制品： （写出具体食品常用名称）2） 乳与乳制品： （写出具体食品常用名称）3） 蛋与蛋制品： （写出具体食品常用名称）4） 水产品： （写出具体食品常用名称）5） 其他：（写出具体食品常用名称）2. 植物性1） 谷与谷制品： （写出具体食品常用名称）2） 豆与豆制品： （写出具体食品常用名称）3） 植物油： （写出具体食品常用名称）4） 果蔬类： （写出具体食品常用名称）5） 面粉及制品：

4、（写出具体食品常用名称）6） 菌藻类：（写出具体食品常用名称）7） 其他：（写出具体食品常用名称）3.调味品类：（写出具体食品常用名称）4.坚果类：（写出具体食品常用名称）5.饮料及酒类：（写出具体食品常用名称）6.糖、蜜饯类：（写出具体食品常用名称）7.其他：（写出具体食品常用名称）8.不明：三、 发生单位：四、 1.食品加工厂 2.批发零售单位 3.饮食服务单位 4.集体食堂 5.食品摊贩 6.家庭 7.其他（写出单位具体名称）五、 事件发生原因：1.原料污染或变质 2.加热温度不够 3.生熟交叉污染 4.熟食储存（温度/时间）不当 5.误用有毒品种 6.加工人员污染 7.用具容器污染 8

5、.化学物质污染 9、投毒 10.其他：（写出具体原因） 11.不明六、 致病因素：1.生物性：（1）沙门氏菌 （2）变形杆菌 （3）致泻性大肠埃希氏菌 （4）副溶血性弧菌（5）肉毒梭菌 （6）葡萄球菌肠毒素 （7）蜡样芽胞杆菌 （8）链球菌 （9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌 （10）真菌毒素 （11）伤寒、副伤寒杆菌 （12）布鲁氏菌 （13）志贺氏菌属 （14）李斯特氏菌 15）空肠弯曲杆菌（16）产气荚膜梭菌 （17）霍乱弧菌 （18）肠球菌 （19）气单胞菌 （20）小肠结肠炎耶尔森氏菌 （21）类志贺邻单胞菌 （22）炭疽杆菌 （23）甲型、戊型肝炎病毒 （24）旋毛线虫 （25）牛绦虫

6、、猪绦虫 （26）溶组织阿米巴 （27）河弧菌（28）创伤弧菌 （28）轮状病毒 （30）Norwalk和Norwalk样病毒 （31）肠道病毒 （32）华支睪吸虫 （33）广州管圆线虫 （34）卫氏并殖吸虫 （35）包虫 （36）肝片形吸虫 （37）异尖线虫 （38）隐孢子虫 （39）弓形虫 （40）其它（写出具体物质名称）2.农药及化学物：（1）有机磷 （2）有机汞 （3）有机氯 （4）砷化物 （5）亚硝酸盐（6）棉酚 （7）甲醇 （8）钡盐 （9）氟化物 （10）铊 （11）铅 （12）有机锡 (13)毒鼠强 (14)敌鼠钠 （15）食品添加剂（16）兽药 （17）抗生素 （18）铝 （

7、19）氨基甲酸酯 （20）菊酯类 （21）黄曲霉毒素 （22）丙烯酰胺 （23）氯丙醇 （24）氨基甲酸乙酯 （25）其它（写出具体物质名称）3.有毒动植物：（1）河豚鱼 （2）高组胺鱼类 （3）鱼胆 （4）有毒贝类 （5）动物甲状腺（6）菜豆 （7）发芽马铃薯 （8）毒蘑菇 （9）曼陀罗 10）毒麦（11）白果（12）含氰甙类植物（13）大麻油 （14）桐油（15）棉籽油与棉籽（16）洋金花与其它含莨菪碱类植物 （17）万年青与其它含强心苷类植物（18）其它（写出具体物质名称）4.原因不明：单位：（签章） 单位负责人（签字）:报告人（签字）： 报告日期： 年 月 日附件6 食源性疾病暴发事件

8、个案调查登记表 编号：基本情况被调查人姓名: 性别: 年龄: 职业：家庭住址： 家庭电话：工作单位： 单位地址： 单位电话：调查地点： 调查时间：年月日时分发病时间: 年 月 日 时分 症状与体征恶心 呕吐 次/24小时 腹痛 腹泻 次/24小时 发热 腹痛部位： 上腹部 脐周 下腹部 其他腹痛性质： 绞痛 阵痛 隐痛 其他腹泻物性状: 黄水样便 米泔样便 洗肉水样便 糊状 其它 头痛 头晕 脱水 抽搐 紫绀 呼吸困难 昏迷 口舌、手足发麻其它症状与体征（具体）： 治疗情况医疗机构就诊 自行服药 未治疗就诊单位： 就诊时间： 就诊科室 临床诊断意见:用药情况（药物名称、剂量）： 用药时间：医院辅助检查检验项目（临床及实验室检验结果）检查时间检 验 结 果其他：(调查发病就诊经过)发病前48小时（特殊情况下72小时）内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯48-72小时）餐次情况当天（ 月 日 ）昨天（ 月 日 ）前天（ 月 日 ）早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐时间场所食用情况食物名称食否食物名称食否食物名称食否食物名称食否食物名称食否食物名称食否食物名称食否食物名称食否食物名称食否备注：有中毒症状者打“”，无中毒症状者打“×”；进食打“”，未进食打“×”。可疑的食品：  &