残疾人社区康复示范县(市(精)

1、残疾人社区康复示范县（市、区）检查验收工作用表一、残疾人社区康复示范县（市、区）基本情况表_县（市、区）残联（公章）_年_月_ 日示范县（市、区）基本情况总人口 上一年G【万人 所辖乡镇数个、行政村数个DP亿元上一年财政收入亿元残疾人（以下数字为经摸底调查实际掌握数）基本情残疾人总数人，其中：况视力残疾人，听力残疾人， 言语残疾人,智力残疾人，肢体残疾人， 精神残疾人（以下数字为经摸底调查实际掌握数）有康复需求残疾人人，康复需求筛出率,残疾人康复服务建档人数人，建档率,视力残疾:白内障患者人，手术人，手术率;低视力患者人，验配助视器人，验配率%；残疾人盲人人， 定向行走训练人，训练率%康复需听

2、力残疾:聋儿人， 康复训练人，训练率；求与服智力残疾:智残儿童人，康复训练人，训练率%；成年智残人，康复训练-人，训练率务情况肢体残疾:肢体残疾人，康复训练人，训练率%；需装配假肢-人.已装配人.装配率%精神残疾:精神病患者人，应服药-人，实际服药人，服药率 ，监护人,监护率,病情稳疋的患者人，显好率，参与社会生活（含就业、 农疗、娱疗等）人，参与率%；2孤独症儿童 人，康复训练人，训练率辅助器具：有辅助器具需求人，配置辅助器具人，配置率康复服 务设施 情况乡镇卫生院（社区卫生服务中心）个，其中设立康复室的个，康复室设置率;建立社区康复站的行政村（社区居民委员会）个，其中配备康复器材的社区康复

3、站数个；开展娱疗、农疗和日间照料等康复活动的康复站个。二、县级残疾人康复技术指导中心调查表康复技术指导中心名称是否有残疾人社区康复指导机构及人员是 人员名否是否承担过社区康复人员培训是 否是否有康复人员培训记录是 否是否对基层进行指导是 否是否开展咨询转介服务是 否是否开展机构内的残疾人康复服务是 否三、乡镇（街道）调查表乡镇（街道） 名称基本情况人口人，仃政村个残疾人概况（以下数字为经摸底调查实际掌握数）残疾人数_ ,其中：视力残疾 ,听力残疾人，言语残疾人，智力残疾人，肢体残疾人，精神残疾人3康复需求（以下数字为经摸底调查实际掌握数）康复需求人数人，建立服务档案人数视力残疾：白内障患者人，

4、手术人低视力患者人，验配助视器盲人人，定向行走训练听力残疾：聋儿人，康复训练人,智力残疾：智残儿童人，康复训练人，手术率;人，验配率 人，训练率训练率;人，训练率 人，训练率%;%;%成年智残人， 康复训练及服肢体残疾：肢体残疾人，康复训练人，训练率%;务情需装配假肢人，已装配人，装配率%况精神残疾：精神病患者人，应服药人，实际服药人，服药率，监护人，监护率,病情稳定的患者人，显好率%，参与社会生活（含就业、农疗、娱疗等）人，参与率%;孤独症儿童 人，康复训练人，训练率%辅助器具：有辅助器具需求人，配置辅助器具人，配置率建站卫生院（社区卫生服务中心）是否设置康复室是否情况辖区内社区康复站个是否

5、有专门人员分管残疾人康复工作 是口否社区康复协调员配备情况辖区内社区康复协调员数 人是否开展康复知识普及 是口否是否开展残疾人康复转介服务 是口否4四、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）调查表乡镇卫生院（社区卫生服务中心）名称是否有康复室 是 否是否开展肢体残疾康复训练 是人 否疋否开展精神病人的医疗服务 是人 否是否接受过残疾人社区康复培训 是 否是否开展咨询转介服务 是 否五、乡镇（街道）社区康复站调查表社区康复站名称是否配备残疾人康复训练器材和 辅助用具 是 否是否配备康复知识普及读物 是 否是否开展康复知识、技能培训 是 否是否开展农疗、娱疗和心理疏导 是 否是否提供日间照料和转介服务 是

6、 否六、村（社区居民委员会）及村卫生室（社区卫生服务站）调查表村（居）名称基本情况人口人残疾人概况（以下数字为经摸底调查实际掌握数）残疾人数人，其中：视力残疾人，听力残疾人，言语残疾人，智力残疾人，肢体残疾人，精神残疾人5（以下数字为经摸底调查实际掌握数）康复需求人数人，建立服务档案人数人视力残疾：白内障患者人，手术人，手术率;低视力患者人，验配助视器人，验配率 ;盲人人，定向行走训练人，训练率 听力残疾：聋儿人，康复训练人，训练率;康复智力残疾：智残儿童人，康复训练人，训练率;需求成年智残 人，康复训练 人，训练率及服肢体残疾：肢体残疾人，康复训练人，训练率;务情需装配假肢人，已装配人，装配

7、率况精神残疾：精神病患者人，应服药 人，实际服药人，服药率, 监护人，监护率,病情稳定的患者人，显好率，参与社会生活（含就业、农疗、娱疗等）人，参与率;孤独症儿童人，康复训练人，训练率辅助器具：有辅助器具需求人，配置辅助器具人，配置率是否有社区康复站是 否是否配备社区康复协调员是 否是否开展康复知识普及是 否是否开展残疾人康复转介服务是 否6七、村（社区居民委员会）社区康复站调查表社区康复站名称是否配备残疾人康复训练器材和 辅助用具是 否是否配备康复知识普及读物是 否是否开展康复知识、技能培训是 否是否开展农疗、娱疗和心理疏导是 否是否提供日间照料和转介服务是 否八、社区康复协调员调查表是否接

8、受过培训 是培训天 否是否组织康复需求调查是 否是否建立康复服务档案是 否是否提供康复服务信息和转介服务是 转介 人 否九、残疾人入户调查表_ 县（市、区）_乡镇（街道）姓名性别男口女口家庭住址联系电话残疾类型视力残疾口听力残疾口言语残疾口肢体残疾口 精神残疾口智力残疾口多重残疾口7残疾程度轻度口中度口重度口生活自理能力完全自理口 部分自理口 不能自理口疋否接受康复服务是口否口康复服务内容康复医疗口功能训练口辅助器具口心理服务口 知识普及口转介服务其他康复服务方式康复站训练口 康复员上门服务口其他康复服务次数、”/冃是否接受随是口否次/月、舌访康复服务效果明显转好口略有好转口不明显口康复满意程度非常满意口比较满意口不满意口意见和建议十、残疾人康复服务电话问询记录表_（市、区）_ 镇（街道）姓名性别男口女口家庭住址联系电话残疾类型视力残疾口听力残疾口言语残疾口肢体残疾口 精神残疾口智力残疾口多重残疾口残疾程度轻度口中度口重度口生活自理能力完全自理口 部分自理口 不能自理口是否接受康