抗心律失常药

1、 第四章第四章 心血管系统药理心血管系统药理PQRSPPPPPT缓慢型：缓慢型：窦性心动过缓，窦性心动过缓， 房室传导阻滞；异丙肾上腺房室传导阻滞；异丙肾上腺素或阿托品治疗素或阿托品治疗 房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房 扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室颤扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室颤 外外内内Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A- 普通细胞（非自律性细胞，工作细胞），普通细胞（非自律性细胞

2、，工作细胞）， 包括心房肌和心室肌。包括心房肌和心室肌。 分化的心肌细胞（自律细胞），包括窦房结、分化的心肌细胞（自律细胞），包括窦房结、 房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维心肌细心肌细胞分类胞分类K+静息膜电位静息膜电位(resting membrane potential)Cl-离子通道开放，阳离子内流离子通道开放，阳离子内流去极去极 阳离子外流阳离子外流复极复极去去极极0+30mv-90-70复复极极动作电位时程动作电位时程（action potential duration, APD）：0 03 3相相, ,主要受主要受K K+ +外流速度的影响，膜电位恢

3、复所需时间外流速度的影响，膜电位恢复所需时间4相：相：Na+-K+ ATPase 4相相0相：相：大量大量NaNa+ + 内流内流0+302相：相： IkK+外流，外流，Ca+、 Na+内流内流3相：相： Ik大量大量K+外流外流mv-901 1相：相：ItoK K+ +短暂外流短暂外流-70APD自律细胞自律细胞4 4相不稳定相不稳定自动缓慢去极化。自动缓慢去极化。自律细胞自律细胞4 4相复极完相复极完毕所达到的最大膜毕所达到的最大膜电位：最大舒张期电位：最大舒张期电位（电位（MDPMDP）非自律非自律细胞细胞自律自律细胞细胞SA/AV结结 静息电位静息电位（RP）极化：膜内较膜外负极化：膜

4、内较膜外负 90mv(心室肌、蒲氏纤维心室肌、蒲氏纤维) 动作电位动作电位 （action potential, AP）先除极后复极先除极后复极 0相（快速相（快速除极除极）Na+内流内流 1相（快速相（快速复极复极初期）初期）K+ 短暂外流短暂外流 2相（缓慢相（缓慢复极复极）Ca2+、Na+（少量）内流，（少量）内流， K+外流外流 3相（快速相（快速复极复极末期）末期）K+外流外流 4相（静息期）相（静息期） 非自律细胞非自律细胞静息电位静息电位自律细胞自律细胞 4 4相坡度（斜率）相坡度（斜率）最大舒张期电位（最大舒张期电位（MDPMDP）NaNa+ +外流，外流，K K+ +内流内流

5、恢复原来极化状态恢复原来极化状态正常心肌电生理正常心肌电生理离子通道离子通道 Na+ 、Ca2+ 、K +通道通道心房肌、心室肌、蒲心房肌、心室肌、蒲氏纤维氏纤维 窦房结、房室结、窦房结、房室结、病变心肌病变心肌 膜电位膜电位 大（大（-80-80 -95 mV -95 mV） 小（小（ -50-50 -70 mV -70 mV） 0 0相相 快快NaNa+ +内流为主内流为主 慢慢CaCa+内流内流 去极快去极快 去极慢去极慢 传导传导 快快 (0.44.0 m/s) 慢慢 (0.020.05 m/s) 4 4相相 Na+Na+内流内流 CaCa+内流内流 K K+ +外流外流 K K+ +

6、外流外流 (membrane responsiveness)刺激后所诱发的刺激后所诱发的0 0期上期上 升最大速度升最大速度V Vmaxmax水平之间的关系，水平之间的关系，反映传导速度。反映传导速度。膜电位与传导速度的关系膜电位与传导速度的关系 膜反应膜反应 膜电位膜电位 0相相V Vmaxmax AP AP振幅振幅 传导传导V V 高高 大大- -负值大负值大 快快 大大 快快 低低 小小- -负值小负值小 慢慢 小小 慢慢 药物降低膜反应性药物降低膜反应性减慢传导速度减慢传导速度绝对不应期绝对不应期ARP： 0相相 -55mv，复极化初始，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺阶段，心肌细胞对

7、任何刺激都不引起反应。激都不引起反应。有效不应期有效不应期ERP： 0相相 -60mv,膜电位复极膜电位复极至至-60mV时，强刺激可使时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的播为全面去极化的AP。相对不应期相对不应期RRP：过了过了有效不应期，强刺激可产有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过前激动所引起的收缩称过早搏动。早搏动。1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-100 0 0相相 NaNa+ +内流内流 0 0相去极速率相去极速率 传导传导2 2相相 CaCa2+2+内流内流 心

8、肌收缩力心肌收缩力3 3相相 K K+ +外流外流 复极减慢复极减慢 APDAPD ERP ERP MDP MDP4 4相相 NaNa+ +内流内流 4 4相坡度（斜率）相坡度（斜率） 自律性自律性4 4相相 CaCa2+2+内流内流4 4相相 K K+ +外流外流各时相离子（各时相离子（K K+ +、NaNa+ +、CaCa+ + ）的变化与心肌的）的变化与心肌的自律性、传自律性、传导性、心肌收缩力、有效不应期（导性、心肌收缩力、有效不应期（ERPERP）及动作电位时程）及动作电位时程（APDAPD）的关系：的关系：三种因素决定自律性高低：三种因素决定自律性高低： 1. 4相舒张期自动去极化

9、的速度（即相舒张期自动去极化的速度（即4 4相坡度）相坡度） 2. 最大舒张电位最大舒张电位（MDP）的大小的大小 3. 阈电位阈电位（TP）水平的高低水平的高低4相坡度相坡度（变陡）（变陡）MDP变小变小（负值减少）（负值减少） 自律性升高自律性升高 TP水平下移（负值增大）水平下移（负值增大） TP1TP1TP2TP2n自律性自律性或异常：或异常： 交感神经功能亢进：交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速窦房结起搏点冲动发放加速 窦性心动过速窦性心动过速 窦房结功能窦房结功能或潜在起搏点自律性或潜在起搏点自律性：异位起搏点冲异位起搏点冲动的形成动的形成 早搏早搏 非自律细胞：心房肌，心

10、室肌缺血缺氧：非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧： 静息电位静息电位-60mV时，亦能出现自律性异常时，亦能出现自律性异常 后去极后去极 发生时间发生时间 机制机制 处理处理 早后去极早后去极 4相之前相之前 Ca2+内流内流 抑抑Ca2+内流内流 迟后去极迟后去极 4相相 Ca2+内流内流 抑抑Ca2+、 Na+短暂内流短暂内流 Na+内流内流 后去极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电后去极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电 位不稳定，易致异常冲动发放：位不稳定，易致异常冲动发放：触发活动触发活动 后去极（后去极（afterdepolarization）：）：在在0 0相去极化以

11、后发生相去极化以后发生的去极，易引起期前兴奋。的去极，易引起期前兴奋。触发活动（触发活动（triggered activity）早后除极早后除极迟后除极迟后除极（1 1）单向传导阻滞：）单向传导阻滞：心肌某一部分不应期异常延长，心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起传导递减。使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起传导递减。（2 2）折返激动：）折返激动：冲动经传导通路折回原处而反复运行，冲动经传导通路折回原处而反复运行，引起心律失常。引起心律失常。单次折返：单次折返：期前收缩期前收缩早博。早博。 连续折返：连续折返：心动过速，扑动或颤动。心动过速，扑动或颤动。单向单

12、向阻滞阻滞21单向阻滞单向阻滞和折返和折返21正常冲动传导正常冲动传导21单向阻滞的单向阻滞的消除消除（）双向阻滞双向阻滞（）211 1、 降低自律性降低自律性3 3、消除折返、消除折返（一）改变传导性：（一）改变传导性： 加快传导加快传导而消除单向阻滞：而消除单向阻滞：0 0相相NaNa+ +的内流的内流，膜反应性膜反应性减慢传导减慢传导而使单向阻滞而使单向阻滞 变成双向阻滞变成双向阻滞Lidocaine，Phenytoin sodium2、减少后去极与触发活动、减少后去极与触发活动0 0相相NaNa+ +的内流的内流，膜反应性膜反应性 QuinidineSodium channel blo

13、ckers -blockers propranolol Increased APD drugs amiodarone Calcium channel blockers verapamil一、一、类药类药钠通道阻断药钠通道阻断药（一）（一）AA类药物：类药物：中度抑制中度抑制NaNa+ +内流内流 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁奎尼丁（Guinidine）本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体抑制快钠通道抑制快钠通道Na+内流内流AP振幅振幅0相去极相去极V 传导传导单向阻滞变为双向阻滞单向阻滞变为双向阻滞消除折返消除折返 抑

14、抑3相相K+外流：外流：APD；抑；抑Na+内流：内流： ERP ERPAPD消除折返消除折返 2相相Ca2+内流内流 心房肌心房肌ERP ：利于治疗房颤房扑：利于治疗房颤房扑 奎尼丁药理作用奎尼丁药理作用治疗量治疗量:抑抑4相相Na+、Ca+内流内流,自律性。自律性。对正常窦房结：对正常窦房结： 自律性影响不明显；自律性影响不明显；窦房结功能不全时：窦房结功能不全时： 明显抑制自律性。明显抑制自律性。奎尼丁对心肌动作电位、心电图及奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响01234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相Q

15、STB B 相应的心电图相应的心电图RERPC ERP/APD C ERP/APD 比值比值APD降低膜反应性降低膜反应性延长延长ERPERP、APDAPD延长延长Q-TQ-T间期间期QRSQRS波加宽波加宽：给药前给药前：给药后给药后体内过程体内过程口服口服F F为为70%70% 80%80%，30 min30 min出现作用，出现作用，2 2 3h3h作用最强作用最强血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为80%80%心肌浓度心肌浓度=10=10血药浓度血药浓度n肝脏代谢，活性物（三羟奎尼丁）肝脏代谢，活性物（三羟奎尼丁）n酸性尿中排泄酸性尿中排泄临床应用临床应用 广谱，各种快速型心律失常广谱，各

16、种快速型心律失常治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快不良反应不良反应发生率：发生率：1/31/3，安全范围窄，安全范围窄1.1. 栓塞：栓塞：窦性复律，收缩力窦性复律，收缩力心房附壁栓子脱落心房附壁栓子脱落2.2. 金鸡钠反应：金鸡钠反应：胃肠、胃肠、CNSCNS反应（反应（耳鸣、听力耳鸣、听力， 视力模糊、晕厥等）视力模糊、晕厥等）3.3. 低血压低血压（阻断（阻断 受体）受体）4.4. 其他：其他：药热，血小板药热，血小板，易引起地高辛中毒，易引起地高辛中毒5.5. 房室及室内传导阻滞房室及室内传导阻滞治疗浓度：治疗浓度：心室内传导减慢，心室内传导减

17、慢，QRSQRS波延长波延长50%50%， 为中毒，应减量为中毒，应减量6.6.奎尼丁晕厥或猝死：奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常引起严重心动过速型心律失常晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞众多异位节律点发放冲动所致众多异位节律点发放冲动所致处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、 异丙肾上腺素、乳酸钠异丙肾上腺素、乳酸钠n用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙n苯巴比妥可苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁作用u奎尼丁与其他血管舒张药合用可致奎尼丁与其他血管舒张药合用

18、可致BPn禁用于禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒和过敏房室传导阻滞、强心苷中毒和过敏病人。病人。n慎用于慎用于心衰及低血压心衰及低血压普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（Procainamide）【药理作用药理作用】：1 对心脏的直接作用与奎相似但弱对心脏的直接作用与奎相似但弱 2 仅有微弱的抗胆碱作用；仅有微弱的抗胆碱作用；3 不阻断不阻断 受体受体【应应用用】： 1 房扑、房颤房扑、房颤: 疗效不如奎尼丁疗效不如奎尼丁 2 对室性心动过速对室性心动过速: 疗效优于奎尼丁疗效优于奎尼丁 静脉注射或滴注用于抢救危急病例。静脉注射或滴注用于抢救危急病例。 【不良反应不良反应】肝脏中的代谢成分肝脏中的代谢成分N

19、-乙酰普鲁卡因胺（乙酰普鲁卡因胺（NAPA） 仍有活性，过多仍有活性，过多NAPA易引起易引起Tdp。久用引起。久用引起“红红 斑狼疮样反应斑狼疮样反应”，故用药以不超过，故用药以不超过1月为宜。月为宜。 （二）（二）BB类药物：类药物：利多卡因、苯妥因钠、美西律利多卡因、苯妥因钠、美西律电生理特点：电生理特点：1 1、轻度阻、轻度阻Na+ 内流内流, ,促促K+外流外流 2 2、相对延长、相对延长ERP 3 3、浦氏纤维对其敏感、浦氏纤维对其敏感只对室只对室性心律失常有效性心律失常有效 （窄谱）（窄谱）利多卡因利多卡因（Lidocaine）药理作用药理作用 1 1、降低自律性、降低自律性（4

20、 4相坡度，相坡度，浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性） 2 2、改善传导性：、改善传导性：细胞外细胞外K+低时促低时促K+外流致超极化外流致超极化 加快传导加快传导消除折返消除折返 心肌梗死区能减慢传导心肌梗死区能减慢传导消除折返消除折返 高浓度时或细胞外高高浓度时或细胞外高K+减慢传导减慢传导 3 3、ERPERP相对延长相对延长1 1、选择性促进心室内浦氏纤维选择性促进心室内浦氏纤维4 4相相K K+ +外流外流，4 4相坡度相坡度 自律性自律性 2 2、相对延长相对延长ERPERP 3 3相相K K+ +外流外流，复极加快，复极加快，APDAPD缩短，缩短，ERPERP缩短，缩短，但缩短但缩

21、短APDERPAPDERP，所以相对延长，所以相对延长ERPERP，期前兴奋，期前兴奋 3 3、改善病区传导改善病区传导3 3相相 K K+ +外流外流膜电位负值膜电位负值0 0相去极速率相去极速率传导传导消除单消除单向阻滞向阻滞消除折返消除折返 高浓度高浓度NaNa+ +内流内流0 0相去极速率相去极速率传导传导单向阻滞变双向阻单向阻滞变双向阻滞滞消除折返消除折返 利多卡因对心肌利多卡因对心肌APAP、心电图及、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响ERP/APDERP/APD比值比值01234 20 0-20-40-60-80-100动作电位时相动作电位时相QST相应

22、心电图相应心电图Q-TQ-TRERPAPD体内过程体内过程首关效应明显口服无效。静注维持首关效应明显口服无效。静注维持101020 min20 min，需静滴，需静滴给药后给药后5 5 7h7h达稳态血药浓度。达稳态血药浓度。高效、快效、短效、安全高效、快效、短效、安全不良反应不良反应 1 CNS1 CNS：思睡，头痛，视物模糊，抽搐，：思睡，头痛，视物模糊，抽搐， 呼吸抑制。呼吸抑制。 2 2 大剂量：大剂量：Bp，窦性停博。，窦性停博。 3 II3 II、IIIIII房室传导阻滞房室传导阻滞禁用禁用临床应用临床应用 室性心律失常。（房性无效）室性心律失常。（房性无效） 急性心肌梗塞伴发的室

23、性心律失常的急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的首选首选药。药。苯妥英钠苯妥英钠（Phenytoin Sodium）作用特点：作用特点：1. 1. 对心肌作用类似对心肌作用类似lidocainelidocaine 2. 2. 与强心苷竞争与强心苷竞争NaNa+ +-K-K+ +ATPATP酶，使强酶，使强 心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制 强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动 （对抗强心苷中毒所致（对抗强心苷中毒所致ArrArr） 3. 3. 肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢。应用：应用：主要用于主要用

24、于强心强心苷苷类药物中毒所致的心律失常类药物中毒所致的心律失常 也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常不良反应：不良反应：见抗癫痫药见抗癫痫药 细胞膜细胞膜-90 mv钠钾泵钠钾泵Na+K+美西律美西律（Mexiletine）1 1化学结构与利多卡因相似，故其作用与应用化学结构与利多卡因相似，故其作用与应用 均与利多卡因相似均与利多卡因相似2 2特点：特点： 口服有效口服有效，常用于维持利多卡因的疗效，常用于维持利多卡因的疗效， 对室性心动速型心律失常有效率约对室性心动速型心律失常有效率约505060%60% 较持久（较持久（6 68h8h），对利多卡因治

25、疗无效者），对利多卡因治疗无效者 可能有效可能有效注意：注意：对重度心衰、心源性休克、缓慢型对重度心衰、心源性休克、缓慢型ArrArr及及 心内传导阻滞者心内传导阻滞者忌用忌用 药理作用药理作用 阻滞阻滞Na+ +通道通道 传导（心房、心室、浦肯野纤维）传导（心房、心室、浦肯野纤维） 自律性（浦肯野纤维）自律性（浦肯野纤维） ERP（亦阻（亦阻+通道）通道） 阻断阻断 受体和受体和CaCa2+2+通道（轻度）通道（轻度），（三）（三）CC类药物：类药物：重度阻滞重度阻滞NaNa+ +通道通道氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮应用：应用：( (广谱广谱) )类似类似Quinidin

26、e。近年报导本类药可近年报导本类药可致心律失常，致心律失常，死亡率，应慎用。死亡率，应慎用。普罗帕酮（普罗帕酮（Propafenone）（心律平）（心律平）12阻断心脏阻断心脏 1 1受体受体n阻断阻断Na+通道通道n促进K+外流：APDERPAPDERP，大剂量则明显延长之（阻断Na+通道,膜稳定作用） ERPERP 使4相K+外流 传导 Na+、Ca+内流 自律性 1-受体阻滞 心力 心率二、二、类药类药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药其它室上性其它室上性ArrArr或合并有高血压、心绞痛的患者或合并有高血压、心绞痛的患者普萘洛尔（普萘洛尔（Propranolol）（心得安）（心得安）

27、三、三、类药类药延长动作电位时程药延长动作电位时程药药理作用 抑制多种离子通道：抑制多种离子通道：K K+ +（主）、（主）、 NaNa+ +、CaCa2+ 2+ 通道；通道； 阻断阻断 、受体受体 1 1、自律性、自律性：窦房结、浦肯野纤维窦房结、浦肯野纤维 2 2、传导、传导：房室结、浦肯野纤维（房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）通道） 3 3、APDAPD和和ERPERP：心房和浦肯野纤（阻心房和浦肯野纤（阻K+通道）通道） 4 4、阻断、阻断 、 受体受体（非竞争性），松弛血管平滑（非竞争性），松弛血管平滑 肌肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量，扩冠脉，减少心肌耗氧量 胺碘酮（胺碘酮（Amiodarone）作用特点 慢效、长效、广谱慢效、长效、广谱不良反应不良反应1 1甲状腺功能亢进或低下：发生率约甲状腺功能亢进或低下：发生率约9%9% 因含碘过多（因