急性非结石性胆囊炎的外科治疗

1、2015年外科业务学习讲稿-急性非结石性胆囊炎的外科治疗【摘要】急性非结石性胆囊炎临床相对少见，发病人群特殊，具有起病急、进展快，胆囊坏疽、穿孔发生率高，病死率高的特点，及时诊断和正确行外科干预与预后密切相关。在该病的诊断中影像学检查特别是CT检查具有重要价值。在治疗中需根据病人的个体情况，遵从损伤控制理论，分别选用经皮经肝胆囊穿刺引流术或经腹腔镜（开腹）胆囊切除术，可达到较好的治疗效果。【关键词】急性非结石性胆囊炎；损伤控制外科中图分类号：R6文献标志码：A急性非结石性胆囊炎( acute acalculouschole-cystitis，AAC)是指术前影像学检查及术后病理检查均无结石存在

2、情况下急性发生的胆囊炎性疾病，临床相对少见，目前被认为是一种独立疾病。虽然发病原因尚未完全明确，但该病起病急骤，病情较重，一旦诊断延误或处置不当，往往可导致胆囊坏疽、穿孔等严重后果甚至造成病人死亡，故日益受到重视。1、发病机制AAC多发生在重症创伤、休克或大手术后和患有多种内科疾病的中老年病人，目前发病机制尚未完全明确，综合文献分析及临床经验，认为可能的发病原因有:(1)胆囊缺血或低灌注状态。严重创伤、休克或大于术后的血流动力学改变导致缺血再灌注损伤，造成胆囊黏膜缺血并出现溃疡，而此种生理状态下病人往往免疫功能低下，容易继发细菌繁殖和感染，而感染发生后的组织水肿会加重胆囊缺血，从而造成胆囊壁缺

3、血、感染、水肿的恶性循环，导致病情迅速恶化；部分中老年病人原有动脉硬化性疾病、糖尿病、高血压、心功能不全等基础疾病时容易出现血管硬化狭窄，也可导致胆囊血供障碍。(2)容易造成胆汁淤积的病因。创伤或大手术后较长时间的禁食和肠外营养的应用可造成胆汁淤积，容易出现胆囊的细菌感染诱发此病。(3)机体抗感染能力减退。创伤或大手术后、老年、糖尿病及其他伴发疾病等多种因素都可能造成病人对感染的抵抗能力下降，细菌容易在瘀滞的胆汁中繁殖，造成感染而诱发AAC。部分病毒感染亦可诱发AAC，但具体机制尚不清楚311。Owen等4认为AAC的发病相关因素有创伤、感染、肠外营养应用、输血、心血管疾病、糖尿病、肿瘤等多种

4、，发病时多存在两种或两种以上危险因素，但具体机制不明。2、诊断要点AAC的发病人群相对特殊，临床症状和体征有时并不典型，由于发病前的创伤、休克、大手术和部分中老年病人有多种伴发疾病的存在，病情易被掩盖，加之急性胆囊炎的病因多以胆囊结石为主，而此类病人并无结石存在，容易出现误诊和漏诊。目前AAC的诊断尚无统一的标准，一般表现为：临床出现突发性的右上腹疼痛伴寒战、发热，体检发现右上腹压痛，可伴肌紧张，血常规和肝功能检查指标升高，CT检查提示胆囊增大（横径>5 cm）和胆囊壁水肿增厚(>3 mm)，胆囊周围积液，胆囊腔内无结石，术中探查和术后标本检查证实无结石，即可明确诊断。在临床症状和

5、体征表现方面，对重症创伤或大手术后以及中老年病人，出现有上腹疼痛不适或不明原因的发热，须仔细检诊，高度警惕AAC的发生。笔者在临床工作中曾经遇有一外伤后上腹痛病人，非专科医生初诊认为其临床症状可能是创伤或手术所致以致误诊，后经专科会诊后及时行腹腔镜探查方证实AAC诊断；亦有AAC病例发病后基层医院诊断不清，转诊来院时发病已>3d，出现胆囊坏疽穿孔伴发弥漫性腹膜炎，虽经积极手术救治，终因并发脓毒血症和多器官功能衰竭死亡，当引为教训。因此，不可认为无结石不会出现胆囊炎，更不能想当然地将上腹疼痛、发热等表现归结于创伤或手术所引起。临床考虑AAC诊断的病人，应及时进行血常规、生化，以及超声、CT

6、等影像学裣查，条件许可时还可行磁共振胰胆管造影(MRCP)明确诊断。超声检查由于受气体干扰信号衰减，图像欠清晰，确诊率相对不高。AAC的CT表现主要为胆囊肿大，胆囊壁明显增厚毛糙，胆囊壁呈现“双边影”，部分病例伴有胆囊周围积液6。，而胆囊腔内积气则高度提示胆囊坏疽。MRCP主要是排除其他胆系疾病，明确有无胆道变异，为进一步的外科干预做好准备。因此，CT检查对AAC具有较高的诊断价值，可列为首选的影像检查。对于部分术前未明确诊断，但有明显腹膜炎表现的病例，条件允许的情况下应及时行腹腔镜或开放手术探查，既能明确诊断，又能完成治疗。笔者曾遇9例术前诊断不明的AAC病例，因有急腹症手术探查指征，及时行

7、腹腔镜手术探查，证实诊断，其中6例胆囊坏疽，4例穿孔。因此，只要存在手术探查指征，即应及时手术探查，可达到有效的诊断和治疗的双重目的。3、外科治疗策略对于急性非结石性胆囊炎的治疗，有观念认为一旦确诊即应行手术切除胆囊7。笔者认为，手术治疗的方式，需根据病人不同的局部和全身情况慎重考虑，酌情决定，以能达到好的治疗效果为目的。结合本病发病人群相对特殊，部分创伤病人刚刚经历了创伤、休克、大手术的多重打击，尚处于产重创伤的恢复阶段，部分中老年病例合并多种基础疾病，对急诊手术和麻醉的耐受能力差，风险较高，且本病具有起病急、进展快、发生胆囊坏疽穿孔可能性大的特点，治疗中须遵从损伤控制理念。对于能耐受胆囊切

8、除术的病人，应在尽快调整全身情况的前提下，不失时机地力争实施腹腔镜或开放手术切除胆囊，去除病灶，以阻断胆囊坏疽、穿孔引发弥漫性腹膜炎的恶性后果；而对于前述难以耐受手术的高龄危重病人，适时施行胆囊造口、经皮经肝胆囊穿刺引流( percutaneoustranshepatic gallbladder drainage, PTGBD)等，可及时引流出脓性胆汁、减轻胆囊张力，减轻全身和局部过重的炎性反应，缓解病情发展，给后续治疗带来转机，同样是具有重要意义的有效治疗方法。Simorov等。研究认为AAC病人行胆囊造口术优于开腹胆囊切除术，而PTGBD可认为是一种微创化的胆囊造口术，具有创伤小、操作简单

9、、可避免急诊承受麻醉和手术的风险等优点。PTCJBD治疗AAC主要适应证为：(1)高龄病人，伴发多种疾病，行麻醉和LC(OC)治疗风险高或存在手术禁忌证。(2)AAC诊断明确，发病时间较短(<48 h)，腹部体征鞍轻，无或仅有轻症脓毒血症表现，临床诊断排除胆囊坏疽穿孔。(3)近期因腹部创伤已行手术治疗，或其他部位创伤，病情尚未完全稳定的病例，此时急诊手术风险较高，可选择PTCJBD治疗。(4)拒绝接受腹腔镜（开腹）胆囊切除术的病例。而在进行PTGBD的治疗过程中，笔者体会需要把握以下几个关键环节：(1)选用合适内径的中心静脉穿刺导管，可减少出血、胆漏等并发症。(2)进入胆囊的穿刺点处宜选

10、择胆囊体中上部，此处解剖上无大的血管和胆管，穿刺后发生并发症的风险较小。(3)穿刺成功后胆囊内留置导管4-6 cm并妥善固定，防止滑脱；术后定期冲洗穿刺管，防止堵管。(4)PTGBD术后须严密观察病人病情变化，如临床症状无缓解甚至加重，伴脓毒血症表现，需及时复查CT，一旦出现胆囊周围积液增加、胆囊腔内积气等情况，及时行腹腔镜（开腹）胆囊切除术，切勿贻误，以免造成严重后果。(5)PTGBD治疗后病情缓解的病例，病情稳定后若无手术禁忌证，建议PTGBD术后1个月以上行LC治疗，防止再发。对于术前检查无明确手术禁忌证，腹膜炎和脓毒症的症状较重，甚至考虑胆囊坏疽、穿孔的病例，则应以果断施行腹腔镜（开腹）胆囊切除术为宜。由于手术难度和风险较高，术者应由手术经验丰富的医师担任，术中须注意胆囊三角区的解剖，笔者观察的手术病例中胆囊管常无坏疽改变，沿胆囊边缘采用钝锐性结合的方法解剖分离，结合使用吸引器推、吸并用的手法，可确认胆囊管、肝总管、胆总管三管的解剖，顺利完成胆囊切除术。术后应加强抗感染和抗休克、纠正酸中毒、改善循环等支持治疗，防止严重并发症的发生。总之，急性非结石性胆囊炎发病人