危重患者观察及护理

1、危重患者观察及护理危重患者观察及护理危重患者概述危重患者概述 病情严重随时可能发生生命危险的病人称病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化变化,如果抢救及时如果抢救及时,护理得当，病人可能转护理得当，病人可能转危为安危为安,反之反之,即可发生生命危险。因此对危即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。作，是争分夺秒的战斗。危重患者概述危重患者概述危重患者概述危重患者概述 神经外科病人的特点：神经外科病人的特点： 1、急、危、重，病情恶化快，康复缓

2、慢。、急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。2、意识不清，无自知力。、意识不清，无自知力。 3、烦躁不安，不配合治疗、烦躁不安，不配合治疗 危重患者观察危重患者观察 观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。抢救与配合是护理的关键：技术熟练、责任心强是抢救成功的必要保证。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录危重患者观察危重患者观察 中医通过：望、闻、问、切 视(inspection)、 嗅(smelling)、 听(auscultation)、 触(palpation)、 叩(percussion)危重患者观察危重患者观察(1)一般观察一般观察1 发育：年龄、身高、体重、智力及第

3、二发育：年龄、身高、体重、智力及第二性征的关系性征的关系2 饮食与营养饮食与营养3 表情与面容：急性、慢性、病危、二表情与面容：急性、慢性、病危、二尖瓣和贫血尖瓣和贫血4 体位；强迫、被动体位；强迫、被动5 姿势和步态姿势和步态危重患者观察危重患者观察(1)一般观察一般观察6 睡眠睡眠7 皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等有无出血、水肿、皮疹等8 呕吐物呕吐物:时间、方式、性状、量、颜色、时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。气味、伴随症状。9. 排泄物：性状、量、颜色、味、次数。排泄物：性状、量、颜色、味、次数。危重患者观察危

4、重患者观察（2）生命体征 1.体温 2.脉搏 3.呼吸 4.血压危重患者观察危重患者观察（3）意识 是大脑功能活动的综合表现，即对环境的是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。个体对外界刺激缺乏正常反应知觉状态。个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态称为意识障碍。的一种精神状态称为意识障碍。危重患者观察危重患者观察（3）意识清醒清醒：对周围事物反应正常。嗜睡嗜睡：能唤醒，能正确回答问题但很快入 睡模糊模糊：能唤醒，有定向力障碍，答非所问。浅昏迷浅昏迷：深浅反射存在。中度昏迷中度昏迷：浅反射消失，深反射存在。深昏迷深昏迷：深反射消失。危重患者观察危重患者观察 glasgow昏迷评分量表

5、glasgow昏迷评分主要根据睁眼、语言和肢体运动三大项，将昏迷程度由轻到重分为以下几个等级，量表最高分是15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。13-14分为轻度障碍，9-12分为中度障碍，3-8分为重度障碍。 危重患者观察危重患者观察睁眼反应语言反应运动反应能自行睁眼 4 能对答，定向正确 5 能按吩咐完成动作 6 呼之能睁眼 aaaa3 能对答定向有误 4 刺痛能定位 5 刺激能睁眼 aaaa2 胡言乱语，不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4 不能睁眼 aaaaaa1 仅能发音，无语言 2 刺痛时上肢过度屈曲 3 不能发音 aaaaaaaaaaaa1 刺痛时四肢过度伸展 2 刺痛时肢

6、体无动作 1 危重患者观察危重患者观察（4）瞳孔 1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 2mm瞳孔缩小 5mm瞳孔散大 2、形状 3、对光反应 危重患者观察危重患者观察 （5） 肢体活动肢体活动 0 级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 1级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动(可见肌肉可见肌肉 轻微收缩轻微收缩) 2级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力(肢体肢体能在床上平行移动能在床上平行移动) 3 级

7、：能对抗地心引力做主动关节活动，可以克服地心吸级：能对抗地心引力做主动关节活动，可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能对抗阻力肢体收力，能抬离床面，但不能对抗阻力肢体 4级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱(肢体能做对抗外肢体能做对抗外界阻力的运动界阻力的运动) 5级：正常肌力级：正常肌力 (肌力正常，运动自如肌力正常，运动自如) 危重患者观察危重患者观察（6） 心理状态心理状态 危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。（7）特殊检查或药物治疗后反应）特殊检查或药物治疗后反应 1.特殊检查后的观察：均有不同程度

8、的损伤。特殊检查后的观察：均有不同程度的损伤。 2.药物的观察药物的观察:注意观察药物疗效、副作用。注意观察药物疗效、副作用。 3.特殊治疗的观察：如：引流管的使用、输氧、输血等的特殊治疗的观察：如：引流管的使用、输氧、输血等的反应。反应。危重患者观察危重患者观察（8）各种管道各种管道引流管引流管吸氧管吸氧管胃管胃管尿管尿管输液管等输液管等 危重病人的抢救危重病人的抢救 抢救的管理抢救的管理 专人负责，组成抢救小组。 制定抢救方案，迅速抢救。 制定抢救护理计划。 做好抢救记录与查对工作。 了解抢救过程，配合治疗护理。 严格执行“五定”制度：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查

9、维修。 抢救用物使用后及时清理，归还和补充。 做好交接班工作危重患者急救护理危重患者急救护理 1密切观察病情，如发现异常，及时通知医师。在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护,如保持呼吸道通畅，及时吸痰、吸氧，脑疝时静脉滴注20%甘露醇等。 2. 准备好急救仪器、急救药物及常规物品，熟练掌握急救技术及各急救仪器的使用，如：口咽通气道、人工气囊、呼吸机等，掌握急救药物的用法及常用量。危重患者急救护理危重患者急救护理 3. 配合医师抢救时，要沉着冷静，听好医生的指令，执行口头遗嘱时，要复述一边，确定无误后方可执行。并要保留安瓿，做好记录。 4. 及时详实地做好护理记录，并与医师的抢救记录保持一致。危重患者安全的护理危重患者安全的护理 1压疮 2. 坠床 3烫伤、冻伤 4履行告知义务不到位。 5医疗记录与护理记录不一致危重患者一般护理危重患者一般护理 严密观察病情变化，做好抢救准备 保持呼吸道通畅：定时做