呼吸系统大咯血的治疗

1、呼吸系统大咯血的治疗边 静(黑龙江省宝清县人民医院155600)摘要：咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道和肺部出血经口咯出的一种临床症状。 至于大咯血国内外尚无统一的界定标准。通常认为24 h内咯血总量达500ml以 上或一次咯血量大于300ml以上可称为大咯血。然而临床上咯血量的多寡与病 情的严重程度并不完全一致，如某些体弱久病或老年患者咯血时部分血被咽下而 影响咯血量的判断。因此对于大咯血的认定不应拘泥于具体的数量，还需结合病 人的情况，如神志、面色、脉搏、呼吸、血压、发组等。确切而言凡咯血威胁生 命者均应视为大咯血。关键词：咯血呼吸道咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道

2、和肺部出血经口咯出的一种临床症 状。至于大咯血国内外尚无统一的界定标准。通常认为24 h内咯血总量达500ml 以上或一次咯血量大于300ml以上可称为大咯血。然而临床上咯血量的多寡与 病情的严重程度并不完全一致，如某些体弱久病或老年患者咯血时部分血被咽下 而影响咯血量的判断。因此对于大咯血的认定不应拘泥于具体的数量，还需结合 病人的情况，如神志、面色、脉搏、呼吸、血压、发纟甘等。确切而言凡咯血威胁 牛命者均应视为大咯血。二、病因及发病机制1. 病因引起咯血的病因繁多，临床常见的主要疾病有如下几种：(1) 支气管疾病如支气管扩张、支气管肿瘤、支气管内膜结核、支气管 炎和支气管结石等。(2) 肺

3、及肺血管疾病如肺结核、肺脓肿、肺炎、肺真菌病、肺肿瘤、肺 寄牛虫病、肺栓塞和肺动静脉痿等。(3) 循环系统疾病如风湿性心脏病(二尖瓣狭窄)、某些致肺动静脉高压的 先天性心脏病、支气管小动脉粥样硬化和支气管静脉曲张等。(4) 全身性疾病如血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫瘢、血友病、 再生障碍性贫血等)；某些传染病(流行性出血热、钩端螺旋体病、肺型鼠疫等); 风湿性疾病(系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、韦格内肉芽肿等)和某些综合征 (肺出血肾炎综合征、子宫内膜异位综合征、肝肺综合征)等。(5) 外伤如胸部创伤、肋骨骨折和支气管镜活检等。其中引起大咯血常见的疾病为空洞型肺结核、支气管扩张、肺脓肿

4、和肿 瘤等。2 .发病机制引起咯血的原因较多，其主要的发病机制可归纳如下：(1) 血管壁通透性增高如肺部感染、中毒或血管栓塞吋。(2) 血管壁侵蚀和破裂如肿瘤、肺部感染和肺结核等。病变引起血管瘤破裂如慢性肺部感染、支气管扩张和肺结核空洞等。(4) 肺瘀血如二尖瓣狭窄、肺动脉高压和高血压性心脏病等。(5) 凝血因子缺陷或凝血过程障碍如白血病、血小板减少性紫瘢和血友 病等。(6) 其他如创伤、支气管结石机械损伤、替代性月经等。三、诊断与鉴别诊断引起咯血的疾病很多，欲及时做岀诊断并非容易。掌握详尽的病史、伴 随的症状和体征、结合相关的实验室或特殊检查如血常规、凝血功能、痰液微生 物学检查、纤维支气管

5、镜检测、超声心动图、血管造影和放射性核素扫描等进行 综合全面分析，掌握疾病本质是咯血病因诊断的关键。大咯血鉴别诊断的重点主要在于区别咯血抑或呕血；上呼吸道抑或下呼 吸道岀血；心源性出血抑或肺源性咯血以及全身性疾患抑或呼吸系统疾患所致出 血。治疗大咯血治疗主要为三个方面即保持气道通畅、维持生命机能和防止继续 出血。一、一般处理1. 体位绝对卧床休息，尽量避免搬动或转运。出血部位明确者，应置患侧卧位， 以防出血流向健侧，如有呼吸困难者可采用半卧位。2. 镇咳原则上咯血患者不用镇咳药，尤其对年老体弱或心肺功能不全者尤忌用。 应鼓励患者将血咳出。但频繁咳嗽会加重出血，可用镇咳祛痰药。然而吗啡等中 枢性

6、镇咳药一律禁用，以免抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道窒息。3 镇静咯血患者多伴有紧张焦虑情绪，不利于病情控制，故需予以安慰和心理 疏导。必要吋可酌用小剂量镇静剂，如口服安定等，但心肺功能不全或全身衰竭 咳嗽无力者禁用。4保持大便通畅，以避免因用力排便而加重出血。5. 饮食大咯血期间暂禁食，禁食期间宜保持充分热量。咯血停止后可进温凉适 中流质饮食。6 吸氧动脉血气提示低氧血症或发现有休克、窒息者，需氧疗。7 .补充血容量脉搏加快、血压下降者应及吋补充血容量，以防休克发生。8病因治疗针对不同病因采取相应措施予以治疗。二、药物止血1 垂他后叶素收缩肺小动脉使局部血流减少和降低肺动脉压而止血，止血效果迅速

7、。大咯血时可用510u加入25%葡萄糖液2040ml中缓慢静注，或静注后用10-20u加入5%10%葡萄糖液250500ml中缓慢静滴维持。随出血量减少而 逐渐减量，咯血控制后可继续维持用药23d。该药对心肌有抑制作用，对子宫 平滑肌有收缩作用，故伴有冠心病、高血压病、动脉粥样硬化症、孕期尤其接近 预产期者禁用。用药期间需严格掌握剂量和滴速，并注意患者有无面色苍白、出 汗、心悸、腹痛、便意及过敏反应等，并予以相应处理。2. 酚妥拉明阻滞。受体，直接舒张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血。可用10 20mg加入5%葡萄糖液250500ml中静滴，每日1次，连用57d。用药吋注 意观察血压、心率和心

8、律等变化，并酌情调整剂量和滴速。3 普鲁卡因可降低肺循环压，适用于对垂体后叶素有禁忌证者。用药前需皮试，过 敏者禁用。ii度房室传导阻滞，肝肾功能严重障碍者慎用。常用量普鲁卡因300 500 mg加入5%葡萄糖液500ml静滴，每日12次。也可用普鲁卡因50mg加 入25%葡萄糖40ml缓慢静脉推注，每日12次。注射剂量过大、注射过快， 可引起颜面潮红、请妄、兴奋和惊厥。4 纠正凝血障碍药作用较缓慢，主要改善凝血功能，常用药物如下。(1) 维生素ki 10mg肌注或缓慢静注，每日12次。(2) 酚磺乙胺(止血敏)025075g肌注或静注，每日2次。或12g加入5%葡萄糖液500ml静滴，每日1

9、次。6氨基己酸46g加入5%葡萄糖液250ml静滴，每日12次。氨甲苯酸(止血芳酸)0.30.6g加入5%葡萄糖液500ml静滴，每日1次或0.10.2g加入25%葡萄糖液2040ml中缓慢静注，每日12次。(5)巴曲母(立止血)第一天lku静脉注射，第2、3天每日各lku肌注。5 糖皮质激素可使血液中含多量组胺和肝素的肥人细胞失去颗粒发生退化，以降低血 液中肝素水平。同时可减少血管通透性。宜短期少量应用。如甲泼尼龙2040 mg 或地塞米松5 mg静注，每日12次。6. 凝血酶雾化吸入常用凝血酶20004000u加生理盐水35ml溶解后行雾化吸入，每日23次。可直接到达出血部位使出血凝固，且

10、能加速创口愈合。三、有创止血治疗1 .经纤维支气管镜治疗尽管大咯血时行纤维支气管镜操作有加重咯血之危险，但临床资料表明, 该法仍不失为有效止血措施。其优点为能清除气道积血，防止窒息、肺不张和吸 入性肺炎等并发症；发现出血部位，有助于诊断；直视下于出血部位行局部药物 或其他方法止血，效果明显。因此凡诊断不明的咯血患者、常规治疗无效或有窒 息前兆者，若无严重心肺功能障碍、严垂心脏病、极度衰竭等明显禁忌证者，均 可实施纤维支气管镜检查和治疗。(1) 经纤维支气管镜局部药物止血 肾上腺素 先用负压吸净支气管内积血，发现岀血点后用0.01%肾上 腺素35ml滴入局部出血点。 立止血经纤维支气管镜直接将药

11、物滴入出血部位或经纤维支气管 镜注射管注入病变部位。(2) 冷盐水灌洗 低温能使血管收缩而止血。用4°c生理盐水200ml或 加入肾上腺素1.5mg分次在出血肺段支气管灌洗，每次注入50100ml吸出后再 灌洗。(3) 激光止血 应用低功率ndyag激光治疗,适用于较大支气管出血者。(4) 微波止血 适用于中心型肺癌表面出血或肺癌术后复发出血者。(5) 经纤维支气管镜插入气囊导管填塞止血于出血部位插入气囊导管 至相应支气管，注生理盐水或注气，使气囊膨胀，压迫出血的支气管达到止血作 用。压迫24h后松弛气囊，如无岀血即拔岀导管。此法还可防治血液流往他处。2.支气管动脉栓塞治疗大咯血多见于支气管动脉出血，如常规治疗无法控制大咯血或因肺功能 不全不宜开胸手术者，可采用支气管动脉栓塞术治疗咯血，此法效果显著。但有 报道少数病例因栓塞剂溶解或血管再通而发生复发性岀血以及因栓塞剂脱落而 发生动脉栓塞。其严重并发症为少数患者可发生横贯性脊髓损伤。因此在血管造 影时若发现脊髓前动