颅内压增高病人的护理

1、泰山医学院护理学院第十章第十章颅脑疾病病人的护理颅脑疾病病人的护理泰山医学院护理学院泰山医学院护理学院1. 颅颅 内内 压概念压概念颅腔内容物对颅腔内容物对颅腔壁所产生颅腔壁所产生的压力的压力一、概述一、概述8 8颅内容物颅内容物脑组织脑组织+ +脑血容量脑血容量+ +脑脊液量脑脊液量泰山医学院护理学院2 2、颅内压正常值、颅内压正常值 颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液1400mL 1160mL 100mL 140mL1400mL 1160mL 100mL 140mL成人为成人为 70-200 mmH2O70-200 mmH2O儿童为儿童为 50-100 mmH

2、2O50-100 mmH2O概述概述泰山医学院护理学院概述概述3. 3. 颅内压增高颅内压增高定义定义：颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少合征。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致超过可代偿的容量，导致颅内压持续高于颅内压持续高于200 200 mmHmmH2 2O O，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时称为颅内压增高。大病症时称为颅内压增高。 泰山医学院护理学院可分两大类可分两大类(一一 ) 颅腔内容物的体积或量增加颅腔内容物的体积或量增加 1 脑体积增加

3、：脑水肿 2 脑脊液增多：脑积液 3 脑血流量增多：血管扩张(二二 ) 颅内空间或颅腔容积缩小颅内空间或颅腔容积缩小 1 颅内占位性病变：脑肿瘤 2 先天性畸形 ：狭颅症 3 大片凹陷性骨折二、病二、病 因因泰山医学院护理学院2. 2. 颅内压增高后果颅内压增高后果（1 1）脑血流量减少：脑组织缺氧）脑血流量减少：脑组织缺氧脑水肿脑水肿（2 2）脑疝：当颅内压增高到一定程度时，会使）脑疝：当颅内压增高到一定程度时，会使一部分脑组织通过生理间隙从高压区向低压区一部分脑组织通过生理间隙从高压区向低压区移位。移位。三、病理生理三、病理生理泰山医学院护理学院q头头 痛：痛： 最常见。以早晨和晚间较重，

4、最常见。以早晨和晚间较重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。q呕吐呕吐：喷射状、小儿首发：喷射状、小儿首发q视乳头水肿视乳头水肿：重要客观指征：重要客观指征 视力视力甚至失明甚至失明三主症三主症四、颅内压增高的临床表现四、颅内压增高的临床表现泰山医学院护理学院头痛头痛呕吐呕吐正常正常视神经乳头视神经乳头水肿水肿视神经乳头视神经乳头泰山医学院护理学院2.2.意识障碍：意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷嗜睡、浅昏迷、深昏迷3.3.生命体征的变化生命体征的变化：早期：早期：库欣综合症库欣综合症( (两慢一高两慢一高) )：血压升高、：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢脉搏缓慢、呼

5、吸深慢晚期：两高一低晚期：两高一低4.4.其它症状和体征其它症状和体征 癫痫发作癫痫发作 复视复视四、颅内压增高的临床表现四、颅内压增高的临床表现泰山医学院护理学院q5 5、脑疝或脑危象、脑疝或脑危象q脑疝是颅内压增高的严重后果。脑疝是颅内压增高的严重后果。q常见的有：常见的有：q小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝幕上的脑组织（颞叶海马回、沟幕上的脑组织（颞叶海马回、沟回）通过小脑幕切迹向幕下移位称之回）通过小脑幕切迹向幕下移位称之-q表现表现：剧烈头痛（进行性加重伴烦躁不安），和进（进行性加重伴烦躁不安），和进食无关的食无关的频繁喷射性呕吐，可出现嗜睡，浅昏迷甚至，可出现嗜睡，浅昏迷甚至深昏迷，生命体

6、征紊乱，深昏迷，生命体征紊乱，病初患侧瞳孔缩小，随病情，随病情发展发展瞳孔逐渐散大，对光反射减弱或消失，对侧肢体不全瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理反射阳、肌张力增加、腱反射亢进、病理反射阳性。若脑干受压，则出现双眼固定、瞳孔散大、光性。若脑干受压，则出现双眼固定、瞳孔散大、光反应消失，四肢全瘫，以及去大脑强直，甚至死亡。反应消失，四肢全瘫，以及去大脑强直，甚至死亡。q 泰山医学院护理学院小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝颞叶钩回疝)幕上的脑组织（颞叶的海幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下切迹被挤向幕下分类分类泰山医学院护理学院小脑幕切迹疝小脑

7、幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝泰山医学院护理学院小脑幕切迹疝的临床表现小脑幕切迹疝的临床表现 高颅压症状：高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安；剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安； 意识改变：意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷； 瞳孔变化：瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失；双侧瞳孔不等大，光反应消失； 运动障碍：运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪；出现对侧肢体上运动神经元瘫痪； 生命体征紊乱生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。慢而有力。泰山医学院护理学院枕骨大孔疝枕骨大孔疝系幕下的小脑扁桃体和延髓经枕骨大孔系幕下的小脑

8、扁桃体和延髓经枕骨大孔向椎管移位又称小脑扁桃体疝向椎管移位又称小脑扁桃体疝q 表现：剧烈头痛、反复呕吐、生命体征紊乱、颈表现：剧烈头痛、反复呕吐、生命体征紊乱、颈项强直，常突然出现呼吸停止（项强直，常突然出现呼吸停止（R R中枢受压），心跳中枢受压），心跳停止。停止。 泰山医学院护理学院幕下的小脑扁桃体及延髓幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝桃体疝。枕骨大孔疝枕骨大孔疝泰山医学院护理学院枕骨大孔疝的临床表现枕骨大孔疝的临床表现 多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，

9、疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。跳中枢。 由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。终前仍呼之能应。泰山医学院护理学院五、五、 辅助检查辅助检查1 CT2 MRI3 X线线4 脑血管造影脑血管造影5 腰椎穿刺腰椎穿刺 ：当颅内压当颅内压明显增高时应禁忌，以免发明显增高

10、时应禁忌，以免发生脑疝。生脑疝。泰山医学院护理学院 六、治疗原则六、治疗原则q（一）除因（最有效措施）一）除因（最有效措施） 清除血肿、引流脑脓肿和脑积水、切除肿瘤清除血肿、引流脑脓肿和脑积水、切除肿瘤等等q（二）降低颅内压（二）降低颅内压 、间接降压、间接降压 （1 1）过度换气排出）过度换气排出CO2,CO2,以减少脑血流以减少脑血流 （2 2）人工冬眠）人工冬眠 （3 3）脱水、利尿）脱水、利尿 （常用（常用20%20%甘露醇甘露醇200-250ml200-250ml，15-2015-20分钟快速静滴完）分钟快速静滴完） （4 4）皮质激素）皮质激素 、直接减压、直接减压 （1 1）脑室

11、穿刺引流）脑室穿刺引流 （2 2）颅骨钻孔减压）颅骨钻孔减压q（三）对症处理（三）对症处理 头痛镇痛和镇静剂头痛镇痛和镇静剂 癫痫发作苯妥英钠癫痫发作苯妥英钠 抽搐注小量硫喷妥钠抽搐注小量硫喷妥钠 泰山医学院护理学院泰山医学院护理学院七、七、 护理诊断护理诊断1 疼痛 与颅内压增高有关2 组织灌注量改变 与颅内压增高有关3 体液不足有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧 烈呕吐及应用脱水剂有关4 有受伤的危险 与视力障碍、复视以及意识障碍有关5 潜在的并发症 脑疝泰山医学院护理学院八八. .护理措施护理措施 1 体位：平卧位，床头抬高体位：平卧位，床头抬高15-30度，减轻脑水肿。度，减轻脑水肿

12、。 2 吸氧吸氧 3 饮食与补液：每日输液不超过饮食与补液：每日输液不超过2000ml，控制输，控制输液速度，防止输液过快导致脑水肿。液速度，防止输液过快导致脑水肿。 4 病情观察病情观察 5 生活护理生活护理（一）一般护理（一）一般护理泰山医学院护理学院（二）观察病情变化（二）观察病情变化 1 1、意识状态：二种分级方法：、意识状态：二种分级方法： （1 1）传统方法分为清醒、模）传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。级。 （2 2）格拉斯哥（）格拉斯哥（GlasgowGlasgow）昏迷分级评分。昏迷分级评分。 2 2、瞳孔、瞳孔 3 3、生命体征、生

13、命体征 4 4、有条件者可作颅内压监、有条件者可作颅内压监测测泰山医学院护理学院格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS):(GCS):睁眼反应睁眼反应q 4 - 4 - 自发睁眼自发睁眼 q 3 - 3 - 语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼 q 2 - 2 - 疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼 q 1 - 1 - 无睁眼无睁眼 语言反应语言反应q 5 5 回答正确回答正确q 4 4 回答错误回答错误 q 3 3 语无伦次语无伦次q 2 - 2 - 只能发音只能发音 q 1 - 1 - 无发音无发音 运动反应运动反应q 6 - 6 - 按吩咐动作按吩咐动作 q 5 - 5 - 对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位

14、反应 q 4 - 4 - 对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应 q 3 - 3 - 异常屈曲异常屈曲( (去皮层状态去皮层状态) ) q 2 - 2 - 异常伸展异常伸展( (去脑状态去脑状态) ) q 1 - 1 - 无反应无反应 q 泰山医学院护理学院q最高最高15分，表示意识清醒。分，表示意识清醒。8分以下为昏迷，分以下为昏迷，最低最低3分。分。泰山医学院护理学院（三）药物治疗的护理（三）药物治疗的护理 1 1、脱水治疗的护理：应用脱水剂和利尿剂，代脱水治疗的护理：应用脱水剂和利尿剂，代表药物甘露醇和呋塞米，减少脑组织水分，降低颅表药物甘露醇和呋塞米，减少脑组织水分，降低颅内压。内压。

15、2 2、激、激素治疗的护理：遵医嘱使用地塞米松，改素治疗的护理：遵医嘱使用地塞米松，改善毛细血管通透性，防止颅内压增高。观察有无因善毛细血管通透性，防止颅内压增高。观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应。应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应。护理护理泰山医学院护理学院（四）冬眠低温治疗的护理：（四）冬眠低温治疗的护理：q1 1、安置单间，室温在、安置单间，室温在18182020为宜；为宜；q2 2、先冬眠后降温、先冬眠后降温 一般降至肛一般降至肛温温34343232较合适；较合适；q3 3、冬眠中注意神志、瞳孔、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若生命体征变化，若BPBP

16、低于低于7070HgHg则应停冬眠；则应停冬眠；q4 4、静脉滴冬眠药降温，以每、静脉滴冬眠药降温，以每小时降小时降1OC1OC为宜；为宜；泰山医学院护理学院q5 5、输液量不宜超过、输液量不宜超过1500 ml /1500 ml /日，若采用鼻饲，日，若采用鼻饲，温度应同体温；量不宜超过温度应同体温；量不宜超过300 ml 300 ml ，并防腹胀；，并防腹胀；q6 6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤；、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤；q7 7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。让自然升温。让自然升温。泰山医学院护理学院（五）防止颅内压骤然

17、升高的护理（五）防止颅内压骤然升高的护理 1 休息休息 2 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物、托起下颌清理呼吸道分泌物、托起下颌 防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视 基础护理基础护理 3 避免剧烈咳嗽和便秘避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜避免咳嗽感冒、多吃蔬菜 水果、给予缓泄剂、开塞露肛用水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、 禁忌高压灌肠禁忌高压灌肠 4 协助医师及时控制癫痫发作协助医师及时控制癫痫发作护理护理泰山医学院护理学院( (六六) )脑室引流的护理脑室引流的护理1 1、引流管的位置：无菌引流瓶、引流管的位置：无菌引

18、流瓶( (袋袋) )，妥善固定，妥善固定引流管及引流瓶引流管及引流瓶( (袋袋) )，引流管开口需高于侧脑室，引流管开口需高于侧脑室平面平面1015cm1015cm，以维持正常的颅内压。搬动病人，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。2 2、引流速度及量：每日引流量以不超过、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml500ml为为宜。宜。 3 3、保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成、保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，观察引流管是否通畅。角、折叠，观察引流管是否通畅。 泰山医学院护理学院4 4、观察并记录脑脊液的

19、颜色、量及性状：术后、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：术后1-21-2天略呈血性，以后转为橙黄色。天略呈血性，以后转为橙黄色。5 5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶( (袋袋) )时，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室。时，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室。6 6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3 34 4日术后日术后引流管一般放置引流管一般放置3-43-4天，拔管前一天应试行太高引天，拔管前一天应试行太高引流袋或夹闭引流管流袋或夹闭引流管24h24h，待没有异常症状时即可拔管，待没有异常症状时即可拔管

20、 7 7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。流术效果。泰山医学院护理学院（七）脑疝的急救与护理（七）脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢（一旦发生应争分抢秒抢救）秒抢救）l 快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效果；果；l 保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管；保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管；l 发生枕骨大孔疝可行脑室引流。发生枕骨大孔疝可行脑室引流。l 在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术：下可行姑息手术：l 脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、 l 枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。泰山医学院护理学院（八）维持正常的体液容量（八）维持正常的体液容量q 1 1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。q 2