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文档简介

1、医疗器械设备购置申请计划表医疗器械设备购置申请计划表杭州市第一人民医院 填报日期： 年 月 日申报科室：科主任/护士长：设备器械名称数量推荐机型经销厂牌估 价（万元）（万美元）*本单位现有同类仪器设备 台；功能利用情况（使用率、完好率等）：*申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：项目收费名称： 收费编号： 收费标准： *技术参数：配置要求：（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报市卫生局进行年度政府招标采购。）*申购的仪器设备的经济效益预测：1、使用年限： 年2、每周使用： 小时 或 样品数（人次数）： 3、年经济收入： 元4、年维修、

2、消耗费用估计： 元5、计划启用日期： *医疗设备购置计划论证表申购类别：1、常规更新 2、新项目 3、教学/科研 4、数量增加 5、其他：*资金来源：1、医院经费 2、教学经费 3、协作经费 4、其他（财政）补助经费5、科研经费（*如为科研经费请务必注明课题项目名称及课题批准经费，以调整核算方式及成本扣减）科研项目（课题名称）： 课题经费（及申报人）： *配套条件：1、 耗材（试剂）供应的保证及其开放性：耗材（试剂）的价格及估计用量（金额）：2、 房屋、水、电、弱电等条件：3、 排污、辐射防护、消毒及其他特殊要求：*1、使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备的正常运行：（有无需人事科配合的情况、有无所需的合格上岗证）2、申购设备日常使用维护、售后技术服务、零配件耗材保障等方面有无保证：3、经销厂商必须能提供在有效期内的合法三证（营业执照、医疗器械生产/经营许可证、医疗器械注册证与登记表）及其他所必需的有效证件。还本计划（成本核算）：1、 还本启始期：2、 还本总月数：（电子类60个月；光学类80个月；机械类100个月；其他120个月）3、 每月还本额：4、 需还本总额：申请单位意见设备科意见：（签章） 年 月 日财务科意见：（签章） 年 月 日仪管委意见：（签章）

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