急性胃肠炎病历模板

1、姓名：*性别：男年龄：5岁民族：汉族彳住土址:*婚姻：未婚出生日期：2012.04证件号码：*工作单位：暂无职业：-详细地址：*联系电话：-联系人：*关系：父母入院日期：2017-4-23病历完成日期：2017-4-23病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃 内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。 疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后 重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我 科。患

2、者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤 输血史。无药物食物过敏史。个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒 等其它不良嗜好。家族史： 父母均健在，否认家族中有遗传性 及传传 染 性疾病史 。体格检查T 36.8C W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合 作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无 浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道 无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中

3、隔无偏曲，鼻腔 无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血， 扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及 干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠 型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未 触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在， 病理反射未引出。专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张

4、，未 见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋 缘未触及。双肾区无叩击痛。辅助检查12 9 9血常规：RBC406X 10 /L WBC:13.5 X 10/L Hb:112.8g/L PLT: 175X 10/L 初步诊断：急性胃肠炎。2017-04-23 11:20首次病程记录患者* ，男，5 岁以“呕吐、腹泻 2 天，加重 1 天”为主诉入院。患 者 2 天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无 咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起 腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天 4

5、-5 次。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。入院 查体：T 37.8 C W 12 Kg;发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位， 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形， 眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形， 外耳道无脓血性分泌物， 乳突无压痛。 鼻外观无畸形， 鼻通畅， 鼻中隔无偏曲， 鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无 充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及 肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊 未闻及干湿

6、性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张， 未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃。未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋 缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存 在，病理反射未引出。初步诊断：急性胃肠炎。诊断依据： 1. 根据主诉及现病 史; 2 进食不洁食物史，呕吐腹泻 2 天。 3. 为黄色稀水样便，无粘液、脓血， 无里急后重，每天 4-5 次。诊疗计划： 1. 完善各项相关检查; 2. 消炎抗病毒治 疗; 3. 能量合剂。 4. 支持对症疗法。医师：2017-04-24 8 ：0

7、0今日查房，患者自诉腹痛不适较前有所减轻，呕吐消失，大便3 次，稀水样便。查体：T 36.5 C。神志清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染， 腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肠鸣音活跃。未触及 明显包块，肝脾肋缘未触及。余无不适。按原治疗方案继续执行用药。医师： 2017-04-27 8:30今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻，呕吐消失，大便 3 次， 粪质糊状。乏力感依然存在。查体： T:36.4 0C。 神清，精神差，食欲减退，全 身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块，肠鸣音稍活跃。双肾区无叩击痛。余无不适。医嘱

8、按原治疗 方案继续执行用药。医师：2017-04-29 9:00今日查房，患者自诉腹胀不适轻微，乏力感好转。大便 2 次，粪质成形，无 粘液、脓苔。查体：心肺功能无异常，生命体征平稳。神志清，精神转好，食 欲改善，睡眠好转，肠鸣音正常。今日复查血常规：RBC417X 1012/L WBC:7.8 x 109/L Hb:129g/L PLT: 156x 109/L。余无不适。按原治疗方案继续执行用药。医师：2017-05-02 8:30今日查房，患者自诉腹痛不适消失，乏力感消失。大小便无异常。查体：心 肺功能无异常，生命体征平稳，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好。患者于今日出院。医师：出院记录姓名： * 入院日期： 2017-04-23性别：男出院日期： 2017-05-02年龄：5岁住院天数： 9 天入院情况：患者 * ，男 5 岁。以“呕吐、腹泻 2天，加重 1 天”为主诉入院。入院查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张， 未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音活跃。双肾区无A QQ叩击。辅助检查：血常规：RBC406X 10 /L WBC:13.5 x 10/L Hb:112.8g/LPLT: 175X 109/L。入院诊断：急性胃肠炎。诊疗经过：患者入院后完善相关检查。