06岁儿童健康管理服务记录表

1、0-6岁儿童健康管理服务记录表编号：姓 名：性 别：由生日期：家庭住址：联系电话：父亲姓名：母亲姓名：汶川县水磨镇中心卫生院新生儿家庭访视记录表出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他姓名:性别0未知的性别 1男 2女口9未说明的性别出生日期uuumuuu身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 口助产机构名称口口是否有畸型新生儿窒息 1无 2有（Apgar评分：1分钟 5分钟 不详）新生儿听力筛查1通过 2未通过 3未筛查4不详新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病新生儿出

2、生体重 kg目前体重 kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工口*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1无2有口*大便 1糊状2稀口*大便次数次/日体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润 2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口前因cm Xcm 1正常2膨隆3凹陷4其他 口眼外观 1未见异常 2异常 口四肢活动度1未见异常2异常 口耳外观 1未见异常2异常 口颈部包块1无2有 口鼻1未见异常2异常 口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他 口口 腔 1未见异常 2异常 口肛门1未见异常2异常 口心肺听诊1未见异常2异常 口外生殖器1未见异常2异常 口腹部触诊1未见异常2异常 口脊柱

3、1未见异常2异常 口脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他 口转诊建议1无 2有原因： 口机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5 口腔保健指导本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名： 编号口口口口口口口月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm ）上中下上中下上中下上中下头围(cm )面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常1未见异常 2异常前因1闭合 2未闭cm xcm1闭合 2未闭cm xcm1闭合

4、 2未闭cm xcm1闭合 2未闭cm xcm颈部包块1有 2无1有2无1有2无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过体口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）格心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常检腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常查脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁1无

5、2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4 枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕 秃1肋串珠2肋外翻3肋软 骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨 沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：

6、机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害中医药健康服务指导1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授摸腹捏脊方法4、其他：下次随访日期随访医生签名12岁儿童健康检查记录表姓名：编号月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下_上中下体 格 检 查面色1红润 2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常 2

7、异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前因1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x cm眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/蘸齿数(颗)/心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常步态1未见异常 2

8、异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病体征1 “O”型腿2 “X”型腿1 “O”型腿2 “X”型腿1 “O”型腿2 “X”型腿血红蛋白值_g/L_g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/ 日IU/ 日IU/ 日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：1无 2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害

9、5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健中医药健康服务指导1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉迎香穴、足三里穴方法4、其他：1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉迎香穴、足三里穴方法4、其他：1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉四神聪方法4、其他：1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉四神聪方法4、其他：下次随访日期随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名:月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上

10、中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体 格 检 查视力听力1通过 2未过牙数(颗)/蘸齿数/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其转诊建议1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1合理膳食2生长发