LC─021：患者评估管理制度

1、类别 临床管理 编号 LC0211题目 患者评估管理制度 页数 4/4生效日期 2012.4 修改日期 2012.91 定义患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。2 患者评估范围 包括所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、有创诊疗操作患者、危重患者、住院期间病情发生变化患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者、临近出院患者等。3 执行人员及职责 3.1 具备在本院注册的执

2、业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。3.2 执行人员职责： a 在科主任指导下，医生对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历；在护士长指导下，护士对患者进行护理查体、提出护理诊断、书写护理评估单和交班报告。b 随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 c 在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 d 评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 e 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估

3、质量。4 评估资料的保存 患者病情评估资料归入住院病历管理。管床医师应随时将评估结果告知患者、代理人和(或)授权委托人，并在医患沟通书中双方签字为证。5 医师对患者病情评估操作规范与程序5.1 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。5.2 包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 5.3 入院时评估：a 患者入院后24小时内首诊医师对患者的全面情况进行评估，并填写患者病情评估表。b 评估内容包括患者年龄、性别、体重、生命体征等一般情况。c 从病情急、危、轻、重、缓、全身情况、心理状况等进行正确的评估，做出正确的诊断，制定出合理、有

4、效的治疗方案。 d 若无法作出正确的评估，可请上级医师或相关医护人员作出再评估。e 对危急重症患者必须在入院时立即完成评估，并按规定完成相应的医疗文书。5.4 住院患者再评估：对于住院医师完成的病历，应有主治医师以上职称人员在患者入院48小时内完成再评估，补充或修改诊断及诊疗计划，评估内容记入上级医师首次查房记录中。5.5 手术前评估：对于手术（或介入诊疗）患者，术者参照手术风险评估制度进行术前评估，并填写手术风险评估表。5.6 有创操作前评估： a 进行有创操作前，操作者应对患者进行评估。评 估内容包括患者身份、生命体征、操作部位、心理状况等；b 有创操作中应随时对患者生命体征进行评估； c

5、 评估内容记入病程记录中。 5.7 病情变化时评估： a 管床医师在患者住院期间应根据病情变化随时对病情进行评估，发生病重、病危等情况时，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时报告医务科，经医务科组织相关人员进行会诊后做出综合评估。b 评估内容记入病程记录中。5.8 特殊情况时评估：住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。评估内容记入病程记录中。5.9 出院前评估：出院前应有主治医师以上职称人员对患者进行病情评估，评估内容包括患者一般情况、生命体征、检验指标

6、、心理状态、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。评估内容记入出院前一日病程记录中。 5.10 患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 6 护理人员对患者病情评估的程序 6.1 初次评估：a 责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录在住院病人护理评估表，科室保存3个月。b 主要内容包括：1） 生理状态；2） 心理状态；3） 营养状况；4） 自理能力；5） 患者安全；6） 文化程度；7） 主诉；8） 疼痛评分；9） 既往史、过敏史。c 鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并

7、提供必要的教育及帮助。 6.2 再次评估： a 护士至少每天对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录。b 主要内容：1） 按医嘱定期测量生命体征；2） 生理状态；3） 心理状态；4） 营养状况；5） 自理能力和活动耐受力；6） 患者安全；7） 教育需求；8） 疼痛和症状管理；9） 治疗依从性。 6.3 特殊情况评估： 在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。 a 判断患者对药物、治疗及护理的反应； b 病情变化； c 创伤性检查；d 镇静/麻醉前后。 7 培训、监督与考核7.1 对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由科室于其上岗前组织患者病情评估培训和教育，科室每年定期培训，提高评估工作质量。7.2 本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先和绩效工资挂钩。7.3 医务科、护理部等职能