胰岛素规范注射

1、胰岛素规范注射胰岛素规范注射20142014年：年：质量安全年质量安全年活动主题：加强规范化管理活动主题：加强规范化管理 确保医疗质量安全确保医疗质量安全20012001年：美国医疗安全协会（年：美国医疗安全协会（ISMPISMP）明确高危药品的概念，）明确高危药品的概念，最先确定的前最先确定的前5 5位高危药物分别是：位高危药物分别是：胰岛素胰岛素安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用浓氯化钾或磷酸钾静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（0.90.9）20082008年美国医疗安全协会公布的前年美国医疗安全协会公布的前1313位高危

2、药位高危药物物1 1秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂： 血象改变血象改变, ,甚至再障甚至再障, ,致命性危险致命性危险, ,现已少用现已少用2 2前列腺素前列腺素I I2 2 IV IV： 头痛头痛, ,血压下降血压下降, ,心率减慢心率减慢, ,昏厥昏厥3 3胰岛素胰岛素, SC and IV, SC and IV：震颤：震颤, ,昏迷昏迷, ,惊厥惊厥, ,低血糖休克低血糖休克4 4硫酸镁注射液：呼吸肌麻痹硫酸镁注射液：呼吸肌麻痹, ,呼吸停止呼吸停止5 5甲氨蝶呤甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制, ,肝肾功能损伤肝肾功能损伤6 6阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾,

3、,急性中毒昏迷急性中毒昏迷7 7缩宫素：子宫强直收缩缩宫素：子宫强直收缩, ,胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂8 8硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减, ,低血压低血压9 9浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难, ,心率减慢心率减慢, ,心肌传导阻滞心肌传导阻滞, ,心跳停止心跳停止1010磷酸钾注射液磷酸钾注射液: : 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛1111异丙嗪异丙嗪 IV: IV: 中枢抑制中枢抑制1212氯化钠注射液氯化钠注射液 ( (浓度大于浓度大于 0 9%)0 9%)：水钠潴留：水钠潴留

4、血压升高血压升高 心率加快心率加快 胸闷胸闷呼吸困难呼吸困难, ,甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭1313灭菌注射用水灭菌注射用水, ,吸入剂吸入剂, ,冲洗剂（冲洗剂（100ml100ml以上）以上）高危药品金字塔高危药品金字塔 2012年中国药学会医院药学专业委员会参照美国高危药品金字塔ISMP2008年公布的19类及13种高危药品目录，结合我国医疗机构用药实际情况，提出了高危药物分级管理模式，主要从药品对人体造成的伤害，使用频率两个方面，把高危药物分为ABCABC三个等级。三个等级。规定各医疗机构可参照本目录制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法，目录只能扩充扩充不能减少，管理级

5、别只能升高升高不能降低。A A级高危药品是高危药品管理的级高危药品是高危药品管理的最高级别最高级别，是使，是使用频率高，用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必医疗单位必须须重点管理和监护重点管理和监护 胰岛素胰岛素调查结果调查结果 填表当日，住院患者：填表当日，住院患者：16161616人人 糖尿病患者：糖尿病患者：286286人人 占占17.7%17.7% 其中某一个科室当天其中某一个科室当天3131人，糖尿人，糖尿病患者病患者2828人，占人，占90.3%90.3%表表1 1调查结果调查结果( (培训前）培训前）项项 目目

6、掌掌 握握 了了 解解不清楚不清楚糖尿病概况糖尿病概况25.48%53.28% 21.24%糖尿病饮食治疗糖尿病饮食治疗12.13%47.82% 40.05%糖尿病运动治疗糖尿病运动治疗13.23%32.46% 54.31%口服降糖药治疗口服降糖药治疗7.88%25.65% 66.47%胰岛素治疗及注射技术胰岛素治疗及注射技术29,36%62.41% 8.23%自我血糖监测自我血糖监测6.96%37.44% 55.6%糖尿病急慢性并发症糖尿病急慢性并发症0100%0表表2 2调查结果调查结果（培训后）（培训后）项项 目目 掌掌 握握 了了 解解不清楚不清楚糖尿病概况糖尿病概况82.24% 17

7、.37%0.04%糖尿病饮食治疗糖尿病饮食治疗21.56% 75.35%3.09%糖尿病运动治疗糖尿病运动治疗19.63%75.35%75.35%5.02%口服降糖药治疗口服降糖药治疗16.26% 72.54%11.20%胰岛素治疗及注射技术胰岛素治疗及注射技术45.91% 54.09%0自我血糖监测自我血糖监测17.83% 58.98%23.19%糖尿病急慢性并发症糖尿病急慢性并发症0100%0糖尿病药物注射技术指南糖尿病药物注射技术指南20112011版版目录目录第一章：医护人员的职责第一章：医护人员的职责 第二章：注射前的心理准备第二章：注射前的心理准备 第三章：注射治疗的教育第三章：注

8、射治疗的教育 第四章：注射药物第四章：注射药物 第五章：注射装置第五章：注射装置 第六章：注射技术第六章：注射技术 第七章：皮下脂肪增生与其他并发症第七章：皮下脂肪增生与其他并发症 第八章：胰岛素注射相关问题第八章：胰岛素注射相关问题 第九章：规范胰岛素注射标准第九章：规范胰岛素注射标准9步骤步骤 第十章：注射部位规范检查第十章：注射部位规范检查3要素要素 胰岛素胰岛素注射装置主要内容主要内容 胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素注射技术胰岛素注射技术规范胰岛素注射标准规范胰岛素注射标准胰岛素注射注意事项胰岛素注射注意事项胰岛素注射相关问题胰岛素注射相关问题胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素药液

9、胰岛素药液胰岛素胰岛素注射器注射器专用针头专用针头胰岛素注射装置胰岛素注射装置专用注射器 胰岛素笔式注射器 胰岛素泵费用低廉操作步骤繁琐胰岛素和注射装置合二为一 携带方便操作简单灵活 注射过程更加简单、隐蔽 注射剂量更精确 无痛由计算机控制的自动注射装置 最大程度地模拟人体生理性的胰岛素分泌 费用昂贵+诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐 3030诺和灵诺和灵 R R诺和灵诺和灵 N N诺和灵诺和灵 30R30R诺和灵诺和灵 50R50R胰岛素类似物胰岛素类似物人胰岛素人胰岛素诺和笔4可与各种胰岛素药液配合使用诺和平诺和平 主要内容主要内容 胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素注射技术胰岛素注射技术规范胰岛

10、素注射标准规范胰岛素注射标准胰岛素注射注意事项胰岛素注射注意事项胰岛素注射相关问题胰岛素注射相关问题胰岛素注射部位的选择胰岛素注射部位的选择有有几几个部位？个部位？应该选择应该选择哪个哪个部位注射？部位注射？胰岛素注射部位胰岛素注射部位臀部臀部外上侧外上侧大腿正面大腿正面和外侧面和外侧面上臂外侧上臂外侧腹部腹部关于注射部位选择的推荐：关于注射部位选择的推荐：注射餐时胰岛素等注射餐时胰岛素等短效胰岛素短效胰岛素，最好，最好选择腹部选择腹部1-71-7；A1A1希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低臀部注射可以最大限度地降低注射

11、注射至肌肉层至肌肉层的的风险风险8,98,9；A1A1给少儿患者注射给少儿患者注射中中效效或者长效胰岛素时或者长效胰岛素时，最好选择，最好选择臀部或者大腿臀部或者大腿1010。A1A1Frid A, Gunnarsson R, Gntner P, Linde B. Effects of accidental intramuskulr injection on insulin absorption in IDDM. Diabetes Care 1988; 11: 41-45. Frid A & B Linde (1993) Clinically important differences

12、 in insulin absorption from the abdomen in IDDM. Diabetes Research and Clinical Practice: Vol 21. No 2-3. 137-141. Frid A, Lindn B. Intraregional differences in the absorption of unmodified insulin from the abdominal wall. Diabet Med 1992;9:236-9.Annersten M, Willman A. Performing subcutaneous injec

13、tions: a literature review. Worldviews Evid Based Nurs 2005; 2: 122-30.Zehrer C, Hansen R, Bantle J. Reducing blood glucose variability by use of abdominal insulin injection sites. Diabetes Educ 1985;16:474-7.Henriksen JE, Djurhuus MS, Vaag A, Thye-Ronn P, Knudsen D. Hother-Nielsen O, et al. Impact

14、of injection sites for soluble insulin on glycaemic control in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients treated with a multiple insulin injection regimen. Diabetologia 1993;36:752-8.Sindelka G, Heinemann L, Berger M. Frenck W, Chantelau E. Effect of insulin concentration, subcutaneous fat thickn

15、ess and skin temperature on subcutaneous insulin absorption in healthy subjects. Diabetologia 1994;37:377-40.Ahern J & ML Mazur (2001) Site rotation. Diabetes Forecast: Vol 54. No 4. 66-68. Wood L, Wilbourne J, Kyne-Grzebalski D, et al. administration of insulin by injection. Practice Diabetes I

16、nternational 2002; 19(Suppl 2-1): S1-S2.Smith CP, Sargent MA, Wilson BP, Price DA. Subcutaneous or intramuscular insulin injections. Arch Dis Child 1991;66:879-82.不同胰岛素注射部位的选择不同胰岛素注射部位的选择 胰岛素类型注射部位短效人胰岛素腹部速效胰岛素类似物任一部位中效人胰岛素或长效胰岛素类似物大腿或臀部预混人胰岛素或预混胰岛素类似物早晨 腹部 傍晚 大腿或臀部Birtha Hansen,et al. 2006.2nd edit

17、ion,page52；A.Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18关于注射部位轮换的推荐：关于注射部位轮换的推荐：一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个象限四个象限（大腿或臀部（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终按顺时针方向进行轮换按顺时针方向进行轮换1,21,2；A3A3在任何一个象

18、限或等分区域内注射时，每次的注射点都应在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少间隔至少1cm1cm，以避免重，以避免重复的组织损伤；复的组织损伤；A3A3从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案33；A2A2每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。A3A3Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Sp

19、ecialist Educators from La Paz Hospital, Madrid, Spain.Lumber T. Tips for site rotation. When it comes to insulin. where you inject is just as important as how much and when. Diabetes Forecast 2004;57:68-70.Thatcher G. Insulin injections. The case against random rotation. Am J Nurs 1985; 85: 690-2.关

20、于注射部位检查和消毒的推荐：关于注射部位检查和消毒的推荐：患者应于患者应于注射前注射前检查注射部位检查注射部位1,21,2；A3A3一旦发现注射部位若出现脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位一旦发现注射部位若出现脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位3-103-10；A2A2注射时，应保持注射部位的清洁注射时，应保持注射部位的清洁1111；A2A2当注射部位当注射部位不洁净不洁净，或者患者处于感染已于传播的环境（如：医院或疗养院），或者患者处于感染已于传播的环境（如：医院或疗养院），注射前应消毒注射部位注射前应消毒注射部位2,12,16-182,12,16-18。A3A3Danish Nurse

21、s Organization. Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus, 2nd edition, December 2006.Association for Diabetescare Professionals (EADV). Guideline: The Administration of Insulin with the Insulin Pen. September 2008.Johansson U. Amsberg S, Hannerz L

22、, Wredling R, Adamson U, Arnqvist HJ & P Lins (2005) Impaired Absorption of insulin Aspart from Lipohypertrophic Injection Sites. Diabetes Care: Vol 28, No 8, 2025-2027. Ariza-Andraca CR, Altamirano-Bustamante E, Frati-Munari AC, Altamirano-Bustamante P, Graef-Sanchez A. Delayed insulin absorpti

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26、n patients with diabetes mellitus. Injection and Absorption of Insulin. Stockholm: Thesis, 1992.Gorman KC. Good hygiene versus alcohol swabs before insulin injections (Letter). Diabetes Care 1993;16:960-1.Schuler G, Pelz K, Kerp L. Is the reuse of needles for insulin injection systems associated wit

27、h a higher risk of cutaneous complications? Diabetes Res Clin Pract 1992;16:209-12.Workman B. Safe injection techniques. Nurs Stand 1999;13:47-53.Bain A, Graham A. How do patients dispose of syringes? Pract Diabetes Int 1998; 15: 19-21.Chantelau E, Schiffers T, Schutze J, Hansen B. Effect of patient

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29、ias B, Sink P. Is the traditional alcohol wipe necessary before an insulin injection? Dogma disputed (Letter). Diabetes Care 1993;16:402.Swahn A. Erfarenheter av 94000 osterilt givna insulininjektioner (Experiences from 94000 insulin injections given without skin swab). Sv Lakaresallskapets Handling

30、ar Hygiea 1982;92:160(3O).所有患者在起始胰岛素治疗时就应所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法掌握捏皮的正确方法；A3A3捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛；捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛；A3A3不能用整只手来提捏皮肤不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起；，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起；最佳的注射步骤为：最佳的注射步骤为：捏起皮肤形成皮褶；捏起皮肤形成皮褶；和皮褶表面呈和皮褶表面呈9090角进针后，缓慢推注胰岛素；角进针后，缓慢推注胰岛素；当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留1010秒钟（

31、采用胰岛素笔注射）；秒钟（采用胰岛素笔注射）；拔出针头；拔出针头；松开皮褶。松开皮褶。A3A3正确的捏皮手法正确的捏皮手法 错误的捏皮手法错误的捏皮手法关于捏皮的推荐：关于捏皮的推荐：Clauson PG, Linde B. Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients. Diabetes Care 1995;18:986-91.Jamal R, Ross SA, Parkes JL, Pardo S, Ginsberg BH. Role of injection technique in use

32、 of insulin pens: prospective evaluation of a 31-gauge, 8mm insulin pen needle. Endocr Pract 1999;5:245-50.Birkebaek N, Solvig J, Hansen B, Jorgensen C, Smedegaard J, Christiansen J. A 4mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabeti

33、c children and adults. Diabetes Care. 2008 Sep;22(9): e65. Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: Implications for needle length recommendations. Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30.Hirsch L, K

34、laff L, Bailey T, Gibney M, Albanese J, Qu S, et al. Comparative glycemic control, safety and patient ratings for a new 4 mm32G insulin pen needle in adults with diabetes. Curr Med Res Opin 2010;26:1531-41.Kreugel G, Keers JC, Jongbloed A, Verweij-Gjaltema AH, Wolffenbuttel BHR. The influence of nee

35、dle length on glycemic control and patient preference in obese diabetic patients. Diabetes 2009;58:A117.Kreugel G, Beijer HJM, Kerstens MN, ter Maaten JC, Sluiter WJ, Boot BS. Influence of needle size for SC insulin administration on metabolic control and patient acceptance. Europ Diab Nursing 2007;

36、4:1-5.Van Doorn LG, Alberda A, Lytzen L. Insulin leakage and pain perception with NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm needle lengths in patients with type 1 or type 2 diabetes. Diabet Med 1998;1:S50.Solvig J, Christiansen JS, Hansen B, Lytzen L. Localisation of potential insulin deposition in normal we

37、ight and obese patients with diabetes using Novofine 6 mm and Novofine 12 mm needles. Meeting Federation European Nurses in Diabetes, Jerusalem, Israel, 2000 (Abstract).Schwartz S, Hassman D, Shelmet J, Sievers R, Weinstein R, Liang J, Lyness W. A multicenter, open-label, randomized, two-period cros

38、sover trial comparing glycemic control, satisfaction, and preference achieved with a 31 gauge x 6mm needle versus a 29 gauge x 12.7mm needle in obese patients with diabetes mellitus. Clin Ther 2004;26:1663-78.Frid A, Lindn B. Where do lean diabetics inject their insulin? A study using computed tomog

39、raphy. BMJ 1986; 292:1638.关于进针角度的推荐关于进针角度的推荐：使用较短（使用较短（4mm4mm或或5mm5mm）的针头时，大部分患者）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可无需捏起皮肤，并可9090 进针进针1-91-9；A1A1使用较长（使用较长（ 8mm8mm）的针头时，）的针头时，需要捏皮或需要捏皮或4545角角以降低肌肉注射风险以降低肌肉注射风险10,1110,11。A1A1针头留置时间药液的流速还与注射笔针头的内径有关，注射笔针头的药液的流速还与注射笔针头的内径有关，注射笔针头的内径越大，其药液流速更快。目前，临床上有采用内径越大，其药液流速更快。目前，临

40、床上有采用 “ “薄薄壁壁”设计的针头，在同等外径的情况下内径更大，在降设计的针头，在同等外径的情况下内径更大，在降低注射引起不适感的同时保证胰岛素的流速，更利于机低注射引起不适感的同时保证胰岛素的流速，更利于机体对胰岛素的吸收体对胰岛素的吸收* Frid A. New injection recommendations for patients with diabetes.Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18*A3关于注射器材废弃的推荐关于注射器材废弃的推荐医护人员和患者必须熟知国家有关医护人员和患者必须熟知国家有关医疗废弃物处理的相关规定医疗

41、废弃物处理的相关规定11；A3A3所有医护人员从注射治疗的开始，就应教会患者如何正确废弃注射器材所有医护人员从注射治疗的开始，就应教会患者如何正确废弃注射器材22；A3A3医护人员应向患者说明可能发生于患者家人（如刺伤儿童）和服务人员（如垃圾收运工医护人员应向患者说明可能发生于患者家人（如刺伤儿童）和服务人员（如垃圾收运工和清洁工）的不良事件；和清洁工）的不良事件；A3A3任何情况下都任何情况下都不能将注射器材丢入公共垃圾桶或者垃圾场不能将注射器材丢入公共垃圾桶或者垃圾场。A3A3Workman B. Safe injection techniques. Nurs Stand 1999;13:

42、47-53.Bain A, Graham A. How do patients dispose of syringes? Pract Diabetes Int 1998; 15: 19-21.注射笔针头的废弃注射笔针头的废弃专用注射器的废弃专用注射器的废弃废弃针头或者注射器的最佳方法是，废弃针头或者注射器的最佳方法是，将注射器或注射笔针头放入专用废弃将注射器或注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。容器内再丢弃。如果没有专用废弃容如果没有专用废弃容器，器，也可使用加盖的硬壳容器。也可使用加盖的硬壳容器。主要内容主要内容 胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素注射技术胰岛素注射技术规范胰岛素注射标准规范

43、胰岛素注射标准胰岛素注射注意事项胰岛素注射注意事项胰岛素注射相关问题胰岛素注射相关问题规范胰岛素注射标准规范胰岛素注射标准9 9步骤步骤主要内容主要内容 胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素注射技术胰岛素注射技术规范胰岛素注射标准规范胰岛素注射标准胰岛素注射注意事项胰岛素注射注意事项胰岛素注射相关问题胰岛素注射相关问题确保胰岛素确保胰岛素剂型剂型准确准确确保胰岛素注射确保胰岛素注射剂量剂量准确准确胰岛素笔胰岛素笔针头针头的选择及一次性使用的选择及一次性使用注射注射部位部位的评估及轮换的评估及轮换胰岛素胰岛素混匀混匀方法正确方法正确胰岛素与胰岛素与进餐进餐时间时间胰岛素注射与胰岛素注射与血糖监测血

44、糖监测重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内而通常用肉眼是很难发现这些变化的而通常用肉眼是很难发现这些变化的使用前使用前使用一次使用一次使用两次使用两次使用六次使用六次针头重复使用不安全专用针头重复使用的危害专用针头重复使用的危害增加注射增加注射疼痛疼痛感感断针断针的几率增加的几率增加感染感染机会机会增加增加针头针头阻塞阻塞导致导致皮下脂肪组织增生皮下脂肪组织增生增加药液增加药液污染污染的机会的机会BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for inje

45、ction of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 36-48King L, et al. Nursing Standard.2003;17:45-52针头注射后不卸下的危害针头注射后不卸下的危害温度降低时，胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡，影响注射剂量的准确性King L,et al. Nursing Standard.2003;17:45-52 温度升高温度升高，胰岛素体积膨胀，胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏，浪费胰岛素而从笔芯泄漏，浪费胰岛素并会改变混合胰岛素的浓度并会改变混合胰岛素的浓度卡式瓶内进入的气泡卡式瓶内进入的气泡胰岛素产品混匀技巧胰岛素产品混匀技巧混悬胰岛素需要注射前混匀 保证笔芯（或特充 ）中的剩余胰岛素至少有12个单位 胰岛素产品如刚从冰箱取出，须放置恢复至室温