平喘镇咳祛痰药

1、平喘镇咳祛痰药第第3232章章 抗喘药、镇咳药、祛痰药抗喘药、镇咳药、祛痰药 抗喘药：抗喘药：antiasthmatic drugs 镇咳药：镇咳药：antitussives 祛痰药：祛痰药：expectorants 平喘镇咳祛痰药抗喘药抗喘药 antiasthmatic drugs支气管哮喘支气管哮喘 (简称哮喘简称哮喘, asthma) 是一种由肥大细胞和嗜酸性粒细胞为主的多种细是一种由肥大细胞和嗜酸性粒细胞为主的多种细胞参与的呼吸道慢性炎症。是机体对抗原和非抗原刺胞参与的呼吸道慢性炎症。是机体对抗原和非抗原刺激所致的气管激所致的气管-支气管支气管反应性过度增高反应性过度增高的疾病。的疾病

2、。平喘镇咳祛痰药病因病因：过敏性（：过敏性（I型）及非过敏性。型）及非过敏性。主要病理变化为炎症主要病理变化为炎症：炎性细胞（嗜酸、巨噬：炎性细胞（嗜酸、巨噬以及淋巴细胞）浸润，支气管平滑肌痉挛，腺以及淋巴细胞）浸润，支气管平滑肌痉挛，腺体分泌体分泌，血管扩张，血管通透性，血管扩张，血管通透性 ，粘膜水肿，粘膜水肿等等小气道小气道广泛的、可逆性的痉挛、狭窄、阻广泛的、可逆性的痉挛、狭窄、阻塞塞 呼吸困难呼吸困难。平喘镇咳祛痰药主要临主要临 床表现：床表现：发作性咳嗽或伴哮鸣音的发作性咳嗽或伴哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行缓解或经治疗后缓解呼气性呼吸困难，可自行缓解或经治疗后缓解。平喘镇咳祛痰药

3、病因和发病机制病因和发病机制 以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因。现在认识到还与血小板活化因子等血管的唯一原因。现在认识到还与血小板活化因子等血管活性物质引起气道粘膜水肿，炎性细胞浸润、腺体分活性物质引起气道粘膜水肿，炎性细胞浸润、腺体分泌增加等泌增加等 ，非特异性的气道变应性炎症有关。，非特异性的气道变应性炎症有关。平喘镇咳祛痰药损伤粘膜损伤粘膜上皮细胞上皮细胞迷走迷走N神经肽神经肽肥大细胞活化肥大细胞活化炎症细炎症细胞浸润胞浸润过敏原过敏原（抗原）（抗原）刺激因素刺激因素炎性介质炎性介质抗原抗原-IgE-肥大细胞肥大细胞释放释

4、放轴突反射轴突反射支气管平滑肌痉挛，腺体分泌支气管平滑肌痉挛，腺体分泌，血管扩，血管扩张，血管通透性张，血管通透性 ，粘膜水肿等，粘膜水肿等暴露暴露平喘镇咳祛痰药 (一）外源型哮喘一）外源型哮喘 (过敏因素过敏因素) 多于幼年发病，有明显的过敏史、家族史，发作前有先兆，多于幼年发病，有明显的过敏史、家族史，发作前有先兆，鼻、眼痒，咳嗽、打喷嚏、流涕、流泪，继而出现哮喘发作。鼻、眼痒，咳嗽、打喷嚏、流涕、流泪，继而出现哮喘发作。（二）内源性哮喘（二）内源性哮喘 (非过敏因素非过敏因素) 1、与感染有关，当感染控制后哮喘即缓解。、与感染有关，当感染控制后哮喘即缓解。 2、迷走神经张力增高，多于夜间

5、发作。、迷走神经张力增高，多于夜间发作。 (三三) 混合型哮喘混合型哮喘 (特殊类型的哮喘特殊类型的哮喘) 药物型哮喘药物型哮喘 运动型哮喘运动型哮喘 精神型哮喘精神型哮喘平喘镇咳祛痰药 治治 疗疗 祛除诱因，祛除诱因， 控制急性发作，控制急性发作， 减轻气道炎症，减轻气道炎症， 巩固治疗，巩固治疗， 防止复发。防止复发。平喘镇咳祛痰药支气管平滑肌支气管平滑肌 2-R cAMP Ca2+ 舒张舒张MR cAMP Ca2+ 收缩收缩 -R粘膜血管收缩粘膜血管收缩水肿水肿炎症反应：肥大细胞炎症反应：肥大细胞平喘镇咳祛痰药抗炎性平喘药抗炎性平喘药抗过敏性平喘药抗过敏性平喘药支气管扩张药支气管扩张药。

6、平喘药平喘药分类：分类：v拟肾上腺素药（沙丁胺醇，克伦特罗）拟肾上腺素药（沙丁胺醇，克伦特罗）v糖皮质激素（倍氯米松）糖皮质激素（倍氯米松）v茶碱类（茶碱）茶碱类（茶碱）v M-blockerM-blocker（异丙托溴铵）（异丙托溴铵）v过敏介质阻释药（色甘酸钠）过敏介质阻释药（色甘酸钠）按化学结构分为按化学结构分为：按作用机制分为按作用机制分为平喘镇咳祛痰药肾上腺素（肾上腺素（adrenaline, epinephrineadrenaline, epinephrine）1、激动支气管平滑肌上的、激动支气管平滑肌上的 2-R（cAMP Ca2+） 松弛松弛；2、激动肥大细胞膜上的、激动肥大细

7、胞膜上的 -R，抑制过敏介质的释放；，抑制过敏介质的释放；3、激动、激动 -R粘膜血管收缩粘膜血管收缩充血、水肿充血、水肿；4 4、激动心脏、激动心脏 1 1受体受体心动过速，心律失常；心动过速，心律失常；拟肾上腺素药拟肾上腺素药平喘镇咳祛痰药5 5、激动静脉、激动静脉 -R-R毛细血管压增加，加重粘膜水肿及毛细血管压增加，加重粘膜水肿及充血（注：长期应用的病人多见）。充血（注：长期应用的病人多见）。6 6、激动血管、激动血管 受体受体收缩压收缩压 。特点：特点：（1 1）作用快而强，皮下注射用于）作用快而强，皮下注射用于哮喘急性发作哮喘急性发作（2 2）心血管不良反应多）心血管不良反应多（3

8、 3）长期应用疗效下降。）长期应用疗效下降。平喘镇咳祛痰药麻黄碱（麻黄碱（ephedrineephedrine）目前已很少应用。目前已很少应用。（1）直接激动）直接激动 、 受体；受体；（2）促进）促进NA释放。释放。似于肾上腺素，但慢、弱、长。口服有效。似于肾上腺素，但慢、弱、长。口服有效。不良反应：失眠。不良反应：失眠。常与其它药配伍使用，用于轻症和预防。常与其它药配伍使用，用于轻症和预防。平喘镇咳祛痰药 异丙肾上腺素（异丙肾上腺素（isoprenalineisoprenaline）（ 1 1、 2 2）u 松弛支气管平滑肌作用松弛支气管平滑肌作用肾上腺素。肾上腺素。u 吸入给药，起效迅速

9、、作用短暂。吸入给药，起效迅速、作用短暂。u 用于用于哮喘急性发作哮喘急性发作。u 不良反应多：激动心脏不良反应多：激动心脏 1-R；激动骨骼肌；激动骨骼肌 2-R（肌震肌震 颤）；长期反复应用，颤）；长期反复应用， 2-R下调（疗效下降）。下调（疗效下降）。平喘镇咳祛痰药选择性选择性 2 2-R-R激动剂激动剂沙丁胺醇（沙丁胺醇（salbutamolsalbutamol，舒喘灵），舒喘灵）特布他林（特布他林（terbutalineterbutaline，间羟舒喘灵），间羟舒喘灵）克仑特罗（克仑特罗（clenbuterolclenbuterol）特点：特点：对对 2受体有较高的选择性受体有较高

10、的选择性。口服。口服/吸入。作用持久。吸入。作用持久。克仑特罗还增强气道纤毛的运动，促进痰液的排出。口服克仑特罗还增强气道纤毛的运动，促进痰液的排出。口服起效快于前两药。起效快于前两药。不良反应：心悸。手指震颤。不良反应：心悸。手指震颤。平喘镇咳祛痰药糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物抗喘作用机制：抗喘作用机制：（1）强大的抗炎作用：抑制炎症介质的形成：抑制）强大的抗炎作用：抑制炎症介质的形成：抑制磷脂磷脂酶酶A2LTs，PGs合成合成；抑制炎症细胞的浸润和；抑制炎症细胞的浸润和炎症介质的释放。炎症介质的释放。（2）抑制过敏反应的多个环节：抑制过敏介质释放，抑）抑制过敏反应的多个环节：抑制过敏介

11、质释放，抑制渗出；制渗出；（3）防止）防止 -R下调，增强下调，增强 -R的反应性等。的反应性等。平喘镇咳祛痰药注意：长期应用可引起严重的全身性不良反应（注意：长期应用可引起严重的全身性不良反应（11章）。章）。全身全身给药仅限于：给药仅限于：（1）哮喘危急发作）哮喘危急发作(持续状态持续状态)，其他药无效者；，其他药无效者；（2）严重慢性哮喘，应用其它平喘药疗效不显）严重慢性哮喘，应用其它平喘药疗效不显 著，著，明显影响生活者。明显影响生活者。平喘镇咳祛痰药局部用糖皮质激素局部用糖皮质激素(常用常用)： 倍氯米松（倍氯米松（beclomethasonebeclomethasone）, , 曲

12、安西龙曲安西龙 （triamcinolonetriamcinolone）, ,布地奈德（布地奈德（budesonide)budesonide) 气雾剂吸入给药气雾剂吸入给药, 局部抗炎作用强，局部抗炎作用强，应用其它平喘药疗应用其它平喘药疗效不显著者效不显著者。 常见不良反应：口咽部白色念珠菌病。预防方法：每常见不良反应：口咽部白色念珠菌病。预防方法：每次吸药后用清水漱口。次吸药后用清水漱口。 不良反应较少。不良反应较少。平喘镇咳祛痰药茶碱类茶碱类茶碱茶碱（theophylinetheophyline）：甲基黄嘌呤衍生物。溶解：甲基黄嘌呤衍生物。溶解度小。度小。茶碱的复盐（如茶碱的复盐（如氨茶

13、碱氨茶碱 水溶性增强）；水溶性增强）；衍生物（如衍生物（如二羟丙茶碱，丙羟茶碱二羟丙茶碱，丙羟茶碱等等 对胃肠道刺对胃肠道刺激较小）；激较小）；新的黄嘌呤衍生物：新的黄嘌呤衍生物：恩丙茶碱恩丙茶碱（扩张支气管作用（扩张支气管作用茶茶碱，不良反应少）。碱，不良反应少）。平喘镇咳祛痰药一、体内过程：一、体内过程：复盐或衍生物口服吸收迅速，复盐或衍生物口服吸收迅速，90%经肝脏微粒体酶经肝脏微粒体酶代谢转化。肾功能对茶碱的清除率无明显影响。代谢转化。肾功能对茶碱的清除率无明显影响。 二、药理作用：二、药理作用：抑制抑制PDE细胞内细胞内cAMP平滑肌松弛。平滑肌松弛。平喘镇咳祛痰药1、对气道平滑肌的

14、作用：直接松弛作用（、对气道平滑肌的作用：直接松弛作用（ 激动药）。激动药）。2、对骨骼肌的作用：增加膈肌收缩力、对骨骼肌的作用：增加膈肌收缩力呼吸深度呼吸深度（不（不影响影响RR）。）。3、强心作用（正性肌力，心输出量、强心作用（正性肌力，心输出量，右房压力，右房压力，冠脉，冠脉血流量血流量 ）；注：本品增加心肌耗氧量，不适用于心绞痛。）；注：本品增加心肌耗氧量，不适用于心绞痛。4、轻微利尿作用，适用于心源性哮喘。、轻微利尿作用，适用于心源性哮喘。平喘镇咳祛痰药三、应用：支气管哮喘。三、应用：支气管哮喘。 急性哮喘时，静注茶碱；急性哮喘时，静注茶碱； 慢性哮喘常用茶碱预防发作或维持治疗；慢性

15、哮喘常用茶碱预防发作或维持治疗； 哮喘持续状态时，茶碱配伍拟肾上腺素药，可明显哮喘持续状态时，茶碱配伍拟肾上腺素药，可明显提高疗效。提高疗效。四、不良反应：四、不良反应：CNS兴奋，心脏兴奋。兴奋，心脏兴奋。平喘镇咳祛痰药v多索茶碱是茶碱类药物中的换代产品，现有多索茶碱是茶碱类药物中的换代产品，现有20多家生产多家生产厂家，剂型有片剂、胶囊、针剂和大输液（厂家，剂型有片剂、胶囊、针剂和大输液（100ml、200ml），规格有），规格有0.1g 、0.2g和和0.3gv该产品为非医保产品，该产品为非医保产品，100ml:0.3g规格价位各厂家差异规格价位各厂家差异较大。较大。v 该产品在该产品在

16、2002年渐露头角，年渐露头角，2003年一季度在年一季度在16个重点个重点城市典型医城市典型医 院用药排行榜上上升到第院用药排行榜上上升到第10位，具有一定市位，具有一定市场潜力。场潜力。平喘镇咳祛痰药M-antagonists异丙托溴胺异丙托溴胺（ipratropineipratropine，异丙阿托品），异丙阿托品）极性大（季铵基团），气雾吸入时，无吸收作用。极性大（季铵基团），气雾吸入时，无吸收作用。对经迷走对经迷走N途径诱发的哮喘疗效较好（如精神因素）。途径诱发的哮喘疗效较好（如精神因素）。 平喘镇咳祛痰药过敏介质阻释药过敏介质阻释药色甘酸钠色甘酸钠（sodium cromoglyc

17、atesodium cromoglycate）一、体内过程：极性高；强酸性；粉雾吸入。一、体内过程：极性高；强酸性；粉雾吸入。二、作用机制：二、作用机制：1、稳定肥大细胞膜，阻止其释放过敏介质。、稳定肥大细胞膜，阻止其释放过敏介质。选择性：选择性：肺组织肥大细胞肺组织肥大细胞。机制：抑制外钙内流机制：抑制外钙内流阻止肥大细胞的脱粒。阻止肥大细胞的脱粒。2、抑制非特异性支气管高反应性抑制非特异性支气管高反应性 (bronchial hyperreactivity)： 神经肽释放。神经肽释放。平喘镇咳祛痰药肥大细胞平喘镇咳祛痰药肥大细胞脱粒反应平喘镇咳祛痰药三、作用及应用：三、作用及应用：预防各型

18、哮喘发作预防各型哮喘发作（发作前（发作前7-10天天应用，对过敏性哮喘疗效最佳）。应用，对过敏性哮喘疗效最佳）。四、不良反应少见（局部刺激性）。四、不良反应少见（局部刺激性）。平喘镇咳祛痰药镇咳药：镇咳药：antitussives 主要用于无痰性干咳。注意：主要用于无痰性干咳。注意：合理应用合理应用。作用部位不同：中枢性镇咳药和外周性镇咳药。作用部位不同：中枢性镇咳药和外周性镇咳药。 一、中枢性镇咳药：一、中枢性镇咳药：可待因（可待因（codeine，甲基吗啡），甲基吗啡）：最强。：最强。成瘾性，成瘾性，呼吸呼吸抑制，镇痛。抑制，镇痛。喷托维林（喷托维林（pentoxyverine）：非成瘾性镇咳药。抑制咳：非成瘾性镇咳药。抑制咳嗽中枢嗽中枢+局麻局麻+阿托品样作用。阿托品样作用。平喘镇咳祛痰药二、外周性镇咳药：二、外周