罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷word文档

1、罗马iv成人功能性胃肠病诊断调查问卷1、最近3个月内，您是否感到咽喉部有哽咽或有东西黏附?从不（跳到问题5）少于每月1日每月1日每月2-3 h每周1h每周2-3日每周4-6日每口每口多次或持续存在2、您的咽喉部哽咽或有东西黏附的感觉饿已经有6个月或更长时间了吗?是否3、在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比）©0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）4、咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的哽咽有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比）©0% （从不）10%20%30%40%50%6

2、0%70%80%90%100% （总是）5、最近3个月内，您觉得胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关？）从不（跳到问题9）少于每月1h每月1日每月2-3日每周1日每周2-3 口每周4-6 口每日每日多次或持续存在6、您的胸骨后疼痛感觉己经有6个月或更长时间了吗?©是否7、当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？（占胸痛次数的百分比）©0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）8、您感觉到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？（占胸痛次数从不（跳到问题少于每月1日每月2-3 口每周2-3日每日每月1日每周1 口每周4-6日每

3、日多次或持续存在的百分比）©0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）9、最近3个月，您烧心（胸部烧灼样不适或疼痛有多频繁）？10、在您按照推荐的标准剂量毎h2尺服用治疗反流的药物时，您是否仍持续有 这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）？是否11、这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）已经有6个月或更长时间了吗?是否12、最近3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料黏附在胸部或通过脳部时很缓慢？从不（跳到问题少于每月1日每月2-3日每周2-3h每日每月1日每周1日毎周4-6 fi每日多次或持续存在每月1ei每周1日每周4-6日13、您觉得食物黏附在胸部

4、或通过胸部时很缓慢已经有6个月或更长时间了吗?是否14、最近3个月内，您在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适 以致影响您的h常活动有多频繁？从不（跳到问题16）少于每月1 口每月2-3日每周2-3日每日每日多次或持续存在15、您出现这种影响口常活动的饱胀不适感已经有6个月或更长时间了吗?是否16、最近3个月内，您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食有多频繁?从不（跳到问题少于每月1日每月2-3 口每周2-3日每日每月1日每周1 口每周4-6日每日多次或持续存在17、您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食已经有6个月或更长时间了吗？是否18、最近3个月内，您有中上腹部（肚脐以上

5、，但不是胸部）疼痛或灼热感以致影响您的日常活动有多频繁？从不（跳到问题每月1日每周1 口每周4-6日每日多次或持续存在少于每月1日每月2-3 口每周2-3日每日19、这种中上腹部疼痛或灼热感在排便或排气后好转或消失有多频繁？（占疼痛 或烧灼感次数的比例）©0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）20. 这种中上腹部疼痛或烧灼感己经有6个月或更长时间了吗?是否21. 最近3个月内，您有恶心以致影响您的日常活动有多频繁?从不（跳到问题23）少于每月1日每月2-3日23、最近3个月内，您有呕吐吗?22、您的恶心已经6个月或更长时间了吗?否是从不

6、（跳到问题32）少于每月1 口每月1ei每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每h多次或持续存在24、您的呕吐已经有6个月或更长时间了吗?是否25、您是否自己诱发过呕吐？（占呕吐次数的百分比）©0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）26、最近1年内，您是否有发作性的频繁呕吐？这种呕吐突然发生，持续不超过1 周，随后停止是否27、最近1年内，您这种发作性的频繁呕吐至少有3次吗？是否28、在频繁呕吐的发作间期，您是有1周或更长时间没有呕吐？是否29、您是否用热水泡澡或淋浴来缓解呕吐？是否30、您是否使用大麻（“叶子”）？从不（跳到

7、问题32）偶尔使用频繁使用31、您停用大麻数周，呕吐是否消失？是否我不知道，因为我没有停用大麻那么久32、最近3个月内，您咽下食物后，食物反入口腔有多频繁?©0% （从不）10%20%30%40% 50%60%70%80%90%100% （总是）33、这种毛病（食物反入口腔）已经有6个月或更长时间了吗？是否34、食物反入口腔之前，您干呕有多频繁？（占食物反上来次数的百分比）？©0% （从不）10%20%30%40% 50%60%70%80%90%100% （总是）35、食物反入口腔吋，你呕吐或觉得胃部不适有多频繁？（占食物反上来次数的百 分比）？0% （从不）10%20%3

8、0%40% 50%60%70%80%90% 100% （总是）36、当反上来的食物变馒时，食物就不再反流到您的口腔了吗?是否37、食物反入口腔时，含有可辨认的食物且无异味，有多频繁（占食物反上来次 的百分比）？©0% （从不）10%20% 30%40% 50%60%70%80%90% 100% （总是）38、最近3个月内，您感到暧气不适以致影响您的日常活动有多频繁?从不（跳到问题40）少于每月1h每月2-3日每周2-3 口每日每月1fi每周1日每周4-6 口每日多次或持续存在39、这种影响您的日常活动的暧气不适有6个月或更长时间了吗?是否40、最近3个月内，您腹部（任何区域）疼痛或不

9、适感有多频繁?从不（跳到问题49）少于每月1日每月2-3日41、您在排便前后（指排便前、排便过程中或排便刚结束时）出现的这种腹痛有多 频繁（占腹痛次数的百分比）？0% （从不）10%20% 30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）42、当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁？（占腹痛次数 的百分比）©0% （从不）10%20% 30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）43、您有这种疼痛时，您的排便次数比平时增加或减少有多频繁（占腹痛次数的 百分比）？©0% （从不）10%20% 30%40%50%60%70%80%90%

10、100% （总是）44、女性回答这种疼痛在您的月经期加重有多频繁（占腹痛次数的百分比）？©0% （从不）10%20% 30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）45、这种疼痛在餐后开始出现或加重有多频繁（占腹痛次数的百分比）？0% （从不）10%20% 30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）46、当您有这种疼痛时，限制或制约您的口常活动（如上班、家务劳动和社交活 动）有多频繁（占腹痛次数的百分比）?©0% （从不）10%20% 30%40% 50%60%70%80%90%100% （总是）47、您的这种腹痛是持续性的或近乎是持续性的吗

11、？（持续性是指疼痛在人清醒的 时候从不消失）？是否48、您的这种疼痛己经有6个月或更长时间了吗了是否49、最近3个月内，您排干硬便或干球状便（粪便外观如下图的1型或2型）有多频 繁（占全部排便次数的百分比）?1型守般釣十球使.如虽我猿:唯卅出4型册杨科或蛇机. 光膚而柔软5s柔软团块边嫌 清担|卑易搏出）6型处片状边缘£楓戒恸获便7型水样便.无固形©0% （从不） 10%20%30%60%70%80%90%40%50%100% （总是）50、不使用泻药时，是否曾出现排干硬便或干球状便（1型或2型粪便）否 是51、最近3个月内，您在未使用泻药或灌肠剂的情况下，排便次数少于每周

12、3次有 多频繁？（占周数的百分比）©0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）52、最近3个月内，您排便费力有多频繁？（占排便次数的百分比）©0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）53、最近3个月内，您在排便后有未完全排尽的感觉有多频繁？（占排便次数的百分比）0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）54、最近3个月内，您在排便时有大便不能通过（即堵塞）的感觉有多频繁？（占©0% （从不）10%20%60%70%80%55、最近3

13、个月内，为了排出大便, 有多频繁？（占排便次数的百分比） ©0% （从不）10%20%60%70%80%排便次数的百分比）30%40%50%90%100% （总是）您按压腹部或肛门周围或用手抠大便的情况30%40%50%90%100% （总是）56、您的便秘症状（问题4955）在6个月前就开始了吗？否 是57、您正在使用医生处方的止痛药？否（跳到问题59）是58、您的便秘症状（问题4955）在您使用医生处方的止痛药后出现变化 的吗？否 是59、最近3个月内，在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下，您排糊状便 或水样便（如图屮6型或7型）有多频繁？（占全部排便次数的百分比）1型守般釣十

14、球使.2型险癒就.多块阿3堂睹備禅.表面有4 s %科或蛇伙. 死膚而柔软5型柔软忧块过嫌 清幻零易樁出）6空轨片获.边埠邑w，戒祷获便7型水仲便.无固形©0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90% 100% （总是）60、在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下一您有排糊状便（6型）和水样 便（7型）吗？否，或极少 是61、您进餐后出现糊状便或水样便有多频繁？（占糊状便或水样便次数的百分比）©0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90% 100% （总是）62、您排糊状便或水样便是在6个月以前开始了吗？否 是63、在最近3个

15、月中，您不得不冲向厕所排便有多频繁？（占排便次数的百分比）©0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90% 100% （总是）1型守般釣十球使.2型险癒就.多块阿3堂睹備禅.表面有4 s %科或蛇伙. 死膚而柔软5型柔软忧块过嫌 清幻零易樁出）6空轨片获.边埠邑w，戒祷获便7型水仲便.无固形通常认为上图中1型、2型和6型、7型是不正常的大便，1型、2型表示您有便秘,6型、7型表示您有腹泻64、在最近3个月中，当您的大便不正常吋，通常是什么样的外观？通常是便秘（图中1型或2型外观）通常是腹泻（图中6型或7型外观） 便秘和腹泻都有（在不止常的大便中，1/4以上是便秘

16、，1/4以上是腹泻）都不是，我从来或很少有大便异常65、最近3个月内，您觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大有多频繁?从不（跳到问题67）少于每月1日每月2-3日每月1日每周1日每周2-3日每日毎周4-6 fi每日多次或持续存在66、您的腹胀感或腹部胀大问题是在6个月前就开始了吗？否 是67、最近3个月内，最令您不适的症状是哪个？腹痛糊状便或水样便，或一天内排便次数过多排便破或多fi不排便胀气 或腹部不寻常的大上述都不是，但有其他症状（请写出症状）68、最近6个月内，您觉得右上腹或屮上腹的疼痛有多频繁？从不（跳到问题80）少于每月1日每月1日每月2-3 h每周2-3日毎周1fi每周4-6日每口每

17、口多次或持续存在69、这种疼痛持续30分钟或更长时间有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比）0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90% 100% （总是）70、这种疼痛逐渐加重至稳定、且严重的程度有多频繁？（占疼痛发作次数的百分 比）©0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）71、这种疼痛在发作间期可完全消失有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比!从不（跳到问题80）少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每口每周4-6日每口多次或持续存在72、这种疼痛让您停止日常活动或迫使您马上看医生或看急诊有多频繁？（占

18、疼痛发作次数的百分比）0% （从不）10%20% 30%40% 50%60%70%80%90%100% （总是）73. 这种上腹部疼痛发生在排便前、排便时或排便后有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比）©0% （从不）10%20%30%40% 50%60%70%80%90% 100% （总是）74. 这种疼痛可以通过变换体位（从卧位坐起，或由坐位站立）而缓解有多频繁？（占疼痛 发作次数的百分比）©0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）75. 这种疼痛可以在使用减少胃酸的药物后缓解冇多频繁？（占疼痛发作次数的百分比）©0%

19、 （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）76.这种疼痛伴有恶心或呕吐有多频繁?（占疼痛发作次数的百分比）©0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）每周2-3日每周4-6日77. 这种疼痛伴有背部或右肩疼痛有多频繁？（占疼痛发作次数的白分比）©0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）78. 这种疼痛使您从睡眠屮痛醒来有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比）0% （从不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （总是）79. 您的胆囊己经切除了吗？否是直肠和肛门症状80. 最近3个月内，您无意中出现大便失禁（粪质）有多频繁？从不（跳到问题83）少于每月