股骨髁上骨折临床治疗

1、股骨驟上骨折临床治疗佟绍禹(黑龙江五常市第二人民医院150223)【中图分类号】r687.5【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 ( 2011) 46-0223-02股骨驟上骨折是指发牛在股骨下端腓肠肌起点以上24cm范围内的骨 折。此部位是股骨探部与股骨干干師端部的联结部位，也是松质骨与密质骨的移 行部位。多数是高速损伤或由高处坠落所致。总体发生率较低，但由于此部位骨 皮质薄、骨质疏松及髓腔宽等特点，故治疗上比较复杂，有时难以达到稳定的固 定，易出现膝内、外翻畸形，关节粘连挛缩、僵直等并发症。此外，股骨礫上骨 折易引起胭动脉损伤，并可导致肢体坏死，需引起重视。1辅助检查1.1主要是

2、x线平片检查，可明确骨折和类型。尚需注意其他合并伤, 比如髓关节脱位、股骨颈骨折等。1.2必要时行胸腹部x线片或b超检查，了解内脏情况。1.3必要时查血气分析，若血氧分压低应警惕脂肪栓塞综合征(fes)o2保守治疗以闭合治疗为主，但需要长时间卧床，并常有骨质畸形愈合以及膝关节 活动受限。近10年来随着骨科手术技术及材料工具的发展，采用手术治疗己越 来越多。一般认为，股骨牒上骨折闭合治疗的适应证如下：无移位骨折；嵌 插稳定型骨折；严重骨质疏松；不具备相应的医疗条件；全身条件欠佳, 不能耐受手术；脊髓损伤、截瘫；局部感染、骨髓炎。2.1骨牵引 适用于有移位的股骨镰上骨折，屈曲型骨折用股骨棘上牵 引

3、，伸直型骨折用胫骨结节牵引。持续46周。x线片显示有早期骨痂后改用 石膏或支具外固定。2.2石膏外固定适用于儿童青枝骨折和无移位骨折。用长腿管型石膏屈膝20°功能位外固定，6周后去除并行功能锻炼。闭合治疗的目的不是要解剖复位而是要恢复其长度和力线，因为骨折靠 近关节，并非明显的移位畸形就可导致膝关节创伤性关节炎。一般认为，复位要 达到如下要求：在冠状位（内外侧）的畸形小于7°；矢状面（前后侧）的畸 形小于10°；短缩畸形小于1.5 cm；关节面移位小于2 mm。3手术治疗由于手术技术和内固定材料的发展以及抗生素的应用，近30年来，凡 是比较手术和

4、非手术治疗结果的文献均提示，开放复位内固定手术的疗效要优于 非手术治疗。手术适应证如下:复位未达到功能要求;骨折端有软组织嵌顿； 有血管神经损伤。3.1股骨逆行髓内钉（dfn） dfn是近年来较为常用的一种治疗股骨远 端骨折的方法。也可用于股骨远端合并股骨干骨折或胫骨平台骨折，以及膝关节 置换后假体周围骨折。dfn具有髓内钉共有的优点：良好的力学稳定性，应力遮 挡作用小；闭合复位穿钉时，避免手术给骨折端带来的二次损伤，不破坏骨折端 的血运，从而愈合率高、感染率低。逆行股骨髓内钉的应用范围（股骨傑上及股骨干骨折）：术前常规拍x线片应包括正侧位，必要时加拍斜位以了解股骨髀问有否 骨折。手术吋取仰卧

5、位，膝部離骨内侧切口或膑韧带正中纵行切口，在股骨驟问 窝后交叉韧带股骨附丽点前方开孔，复位后，插入股骨逆行髓内钉并锁好交锁钉。运用dfn可能会引起膝关节感染、膝关节僵直、膑股关节退变和滑膜 金属反应等并发症。3.2动力加压繰螺钉（dcs） dcs也是近年来较常用的一种方法，其技术 操作较以往常用的95°角钢板更容易掌握，可以较容易地正确选择髀螺钉的 入点，钢板易于与股骨干轴线一致，不用像打进驟钢板的驟叶时要考虑驟叶有否 上下倾斜旋转以保持髀叶与膝关节平行，而打进驟螺钉吋只需要考虑两个平面, 相对简单。对于合并股骨驟问骨折的，dcs更有优势，其髀螺钉可以起到拉力螺 钉的作用，使骨

6、折块问加压，增加稳定性。不过，在低位的探上骨折时，应注意， 除了髒螺钉外，还应有至少1枚以上螺钉经过钢板固定在骨折远段，以防止骨折 远段旋转而引起前后成角畸形。手术切口应选择后外侧或外侧，不应该用前外侧，因为后者容易损伤骨四头肌与 股骨间的滑动装置，导致股中间肌粘连，影响膝关节活动。3.3股骨远端解剖形钢板解剖形钢板是根据骨骼特定部位的解剖形 态设计的，适合于干肪端及其骨干移行处的骨折内固定。有左右侧（或内外侧）之 分。在力学上，它没有dfn、dcs和角钢板坚强。因为螺钉和钢板之间没有固定 关系，螺钉可在钢板孔内移动，所以如果经过钢板拧进远断端的螺钉较少，而且 骨折端不稳定、复位张力大吋，在移

7、走临吋复位装置后，远断端可能还会移位从 而产生内外翻畸形。3.4 95°角钢板 对于股骨探上骨折来说，角钢板是一种有效的内固 定物，它的侧叶和髒叶连成一体，稳定性好。经过多年的临床使用显示效果良好。 但在手术操作时，要求技术娴熟，因为要考虑角钢板在三维平面的理想位置。正 常的股骨干轴线与膝关节水平面形成99°的生理角度，因为股骨远端成倒梯 形，近窄远宽，约4°,减去后就是角钢板的95&deg；o角钢板骨果叶的入口应 位于关节间隙上方1.5cm。打进角钢板时应确定远侧骨折块没有内移，需要助手 在内髒用力反方向作用。在选择角钢板吋，角钢板髀叶的实际长度应比x线片上 的要短，因为x线片往往会放人15%,若是过长而穿出内侧骨皮质，则会引起 活动时局部软组织的疼痛。3.5 rush钉ender钉与外固定架 这两种方法都不常规使用。rush钉、 en der钉属于髓内钉固定，容易引起钉移位、骨折移位畸形愈合。外固定架主要 用于严重开放性骨折，容易引起骨四头肌粘连。所有的手术，术前后均应给予抗生素。如果骨折内固定牢靠，术后2 3天可开始使用持续被动活动器锻炼，以期减少肢体肿胀、骨四头肌粘连和增加 膝关节的活动范围，并鼓励患者进行肌肉等长收缩锻炼和适当的