胸大肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的临床研究

1、胸大肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的临床研究马祥伟 潘孟雄 耿宛平 董译元 李 波 覃小荣(桂林医学院附属医院 广 西桂林 541001)【中图分类号】r78【文献标识码】a【文章编号】1672-5085(2010)10-0058-02【摘要】目的 探讨口腔颌面部恶性肿瘤手术后缺损用带蒂胸大肌肌皮瓣修复 手术切除组织缺损的可行性和价值。方法21例口腔颌面部恶性肿瘤通过手 术切除病灶，根治性颈淋巴结清扫，同侧带蒂胸大肌肌皮瓣移植修复软组织缺损 刨面。 结果18例移植的带蒂胸大肌肌皮瓣全部成活，有3例出现皮肤逐渐 坏死，剪除坏死皮肤及皮下脂肪后伤口逐渐愈合。结论 带蒂胸大肌肌皮瓣移 植是修复口腔颌面大

2、型软组织缺损的有效方法。【关键词】 口腔颌面部恶性肿瘤手术后缺损带蒂胸大肌肌皮瓣口腔颌面部恶性肿瘤切除后造成颌面部大型缺损，尤其是手术前曾行根 治性放疗的缺损修复比较棘手。我科于2006年1月2010年4月利用胸大肌皮 瓣整复21例口腔颌面部恶性肿瘤手术后缺损效果理想。现报告如下。1临床资料1.1 般资料 木组21例中，男15例，女6例；年龄4580岁，中 位年龄59岁。10例为舌鳞癌，其中6例为复发性；7例为复发牙龈癌，4例为 颊癌，初发的鳞癌病例原发灶大于或等于t3。全身辅助检查均未发现远处转移 灶，患者均施行局部扩大切除术及颈部根治性淋巴清扫术，患侧胸大肌皮瓣同期 修复颌面部缺损，术前8

3、例曾行放疗，其中7例剂量4050gy, 1例4年前放 疗量46gy, 5个月前患者牙龈癌复发再次放疗剂量54gy。木组病例皮岛最小 5cm×6cm, 最大 13cm×9cmo1.2皮瓣设计及切取根据颌面软组织缺损的大小，设计皮瓣大小，带蒂 胸大肌面积略大于缺损区面积，以免修复时张力存在。胸大肌皮瓣主要血供来 源为胸肩峰动脉的分支胸肌支，在从同侧锁骨中点向胸骨剑突与肩峰的连线作 一垂线，该垂线与连线的下段为胸肌支的体表投影，以美蓝划线。患者采取平卧 位，沿设计线切至皮下组织，按内侧入路法，先切开皮岛内侧皮肤、皮下组 织和肌肉，肌肉在胸骨外侧缘附着处切开剥离

4、，将胸大肌从肋骨和肋间肌表面剥 离起，皮岛下缘从胸大肌皮瓣下端自腹直肌腱膜层掀起，由内向外翻转至外侧缘 处，继之切开胸大肌皮瓣肌肉血管蒂的皮肤，向头颈方向掀起吋，以0号线将皮 岛肌层和皮肤层缝合数针暂时固定，防止皮肤和肌层撕脱分离损伤肌皮穿支血管。 在胸大肌深面筋膜内面仔细寻找到胸肌支，在第4肋上方可以发现明显的胸肌支, 保护该动脉，并直视下沿血管蒂两侧各约0.52cm切断胸人肌纤维形成肌肉血 管蒂，保证皮瓣供血和静脉冋流，循着血管蒂向上端解剖至锁骨附着处停止，以 锁骨下方2cm为旋转中心，将带蒂肌皮瓣旋转至缺损区，可将旋转处胸大肌纤 维切除部分以免在锁骨上隆起，或从锁骨下形成隧道通过到达缺损

5、区。供区宽度 不超过10cm, 般能直接拉拢缝合。颌面颈和背部安置负压引流。然后行预行 气管切开，术后严密监测生命体征，加强气管切开护理，常规给予低分子右旋糖 fif 500ml每日静脉滴注维持，密切观察皮瓣血运，给予全身抗生索及支持对症治 疗。2结果18例移植的带蒂胸大肌肌皮瓣全部成活，有3例出现皮肤逐渐坏死，剪除坏死皮肤及皮下脂肪后伤口逐渐愈合。3典型病例患者女，76岁，因左下牙龈癌术后4年局部复发5个月入院。病史： 患者4年前因为左下牙龈癌而行左下牙龈癌联合根治，术后放疗量46gy, 5个 月前患者牙龈癌复发再次放疗剂量54gy,并发放射性骨髓炎而入我院。临床检 查：张口受限约2cm,左

6、下牙龈有一肿物约4cm×3cm大，病理活检证实 为高分化鳞癌，左下颌骨病理性骨折局部针刺样痛。临床诊断：牙龈癌复发。全 身检查无手术禁忌证后，在插管全麻下行牙龈癌扩大切除，左侧胸大肌皮瓣状肌 皮m?(13cm×8cm)转移，中间去除部分表皮宽约lcm形成双叶皮岛，折叠后 修复洞穿性缺损，术后皮瓣完全成活，术区创面-期愈合。4讨论4.1自1979年ariyanl报道应用胸人肌肌皮瓣修复颈颌面、口底和咽 颊部的缺损创面取得较好疗效以来，胸大肌肌皮瓣在临床上已被广泛应用。胸大 肌肌皮瓣有丰富的组织，适用于组织大型缺损，有利于恢复面型。如软组织缺损 小应用薄型皮

7、瓣如前臂皮瓣，以防整复后皮瓣臃肿，影响美观。4.2放射治疗在头颈癌的综合治疗中有着非常重要的地位，手术配合术 前或术后放射治疗也能明显提高手术成功率2,放射治疗肿瘤的同时，正常组 织也因放射损伤而瘢痕化，毛细血管变性，伴有不同程度的组织坏死，此类损伤 往往在放射治疗结束后数月甚至数年都不能完全恢复正常。在放疗后的组织中进 行手术，术后组织的愈合能力明显下降，如果进行血供重建的游离移槓，供吻合 的受区血管若位于预防性照射野内，同样存在放射损伤，易产生血栓性栓塞，移 植的成功率很低3。采用带血管蒂的组织瓣移植，保留了原有血供，对受区组 织床条件要求相对宽松，是放疗后手术首选的组织缺损修复手段，胸大

8、肌肌皮瓣 是典型的轴型瓣，血供好、成活率高，能提供人量的皮肤和肌肉组织，有足够的 长度可供带蒂转移，且抗放射较强，是口腔颌面部放射后软组织缺损修复的理想 皮瓣。4.3胸人肌肌皮瓣成活的关键在于：皮瓣有足够的血运供应，手术吋 必须保护好胸肩峰动静脉，去除一切压迫血管蒂的因素，肌皮瓣通过隧道时应宽 松，以牵引肌皮瓣能顺利通过避免影响血液循环，游离皮瓣时预防性缝合肌皮瓣 皮肤皮缘与肌层，禁止抓捏肌皮瓣，以防止皮肤与肌肉分离而影响血液循环。 胸大肌肌皮瓣应略大于缺损组织，确保缝合吋无张力，以防伤口裂开，皮瓣坏死。 缝合前须彻底止血，引流通畅，以防积血压迫血管影响血供。参考文献1ariyan s. the pechralis major myocutcneous flap a versatile forreconstruction in the head and neckj flast reco