胸腔镜下肺减容手术治疗重度肺气肿临床探究

1、胸腔镜下肺减容手术治疗重度肺气肿临床探究【摘要】目的：探讨肺减容手术治疗重度肺气肿的 疗效。方法：有选择性地对21例重度肺气肿患者行肺减容 术，双侧12例，单侧9例，术前和术后6个月、1年分别测 量动脉血气、1秒量、6分钟步行距离，残气容积、用力肺 总量，并对其结果进行比较分析。结果：本组无手术死亡， 均痊愈出院，术后6个月、1年pa02比术前明显提高（p 3.2病人的选择并非所有的肺气肿都适合lvrs,有文献报道，只有10% 20%的肺气肿病人适合肺减容手术4,正确选择手术适应证 是提髙手术疗效、改善患者生活质量、延长生存期的关键。 本组依据如下标准：适应证：诊断为重度肺气肿，内科治 疗无效

2、。呼吸困难指数iiiiv级。吸入支气管扩张剂后 1秒量（fev1） 160%预计值。肺总量（tlc） >120%预计值。 x线胸片、胸部ct示肺过度膨胀。肺灌注显示有通气血 流不均区域（靶区）存在。无严重冠心病史和肝、肾等 重要脏器病变及精神病。停止吸烟36个月，激素用量 泼尼松80岁。4个月内仍吸烟。肺动脉高压（收缩 压>45mmhg,平均压>35mmhg）o pac02>55mmhgo 不稳定 冠心病。患有其他危及生命的限制性疾病（未控制恶性肿 瘤、充血性心力衰竭、严重肝硬化、肾功能衰竭)。激素 用量过大。慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘发作期。 通气依赖者。3.3关

3、于肺减容量和部位容量减得太少则起不到效果，减得太多则肺血管床损失 过多，导致肺循环阻力增加，甚至加重肺动脉高压5,有 研究显示，肺动脉压、fev1、fvc、及co弥散量(dlco)与 减容量正相关，因此可用肺动脉压及co弥散量等指标推测 肺减容量6,本组采用被全球临床医师广泛认可的20% 30%的减容量。有关靶区域的分布与疗效的关系，靶区在肺尖部的较在 肺底部的手术效果好，靶区在肺尖部的1秒量改善率为82%, 肺底部的1秒量改善率为39%,肺尖与肺底部混合型的1秒 量改善率为26%,由于肺气肿是进行性病变，因此对于手术 疗效相对较差的弥漫均一性肺气肿、肺底型和混合型的肺气 肿病人，手术治疗应慎

4、重考虑。3.4围手术期处理肺气肿病人肺内易积存痰液、微尘，病变区域更甚。且 肺减容术后短时间内常常不可能立即见到症状改善的效果， 胸部手术的围手术期间患者的肺功能下降约20%,做好充分 的术前准备非常重要。本组患者术前均戒烟三个月以上，并 经内科规范治疗，进行体位排痰、辅助呼吸(即是在患者呼 气末时进一步压迫胸壁，帮助其进一步排出残气）、呼吸肌 强化训练，增大肩、脊柱、胸廓活动范围训练、有氧运动（全 身调整运动：general conditional exercise）、营养支持、 控制感染、吸氧、雾化吸入、心理辅导等术前准备46周。术后呼吸机辅助正压通气容易发生漏气，应争取早期拔 管，为了促

5、使手术后患者尽快苏醒，避免过量使用肌肉松弛 剂和长效镇静剂，拔管时咳嗽反射使漏气发生的可能性增 高，因此本组均在患者自主呼吸恢复后尚未完全苏醒的状态 下实施拔管，即使有时pac02较高也尽早拔管，改用面罩吸 氧，拔管后加强辅助呼吸和自主呼吸的管理。有研究表明1秒量只有在10ml/kg以上，患者才能凭借 自身的力量咯出气道内分泌物，由于手术创伤及疼痛刺激， 通常术后1秒量下降约50%,因此可以预想肺减容术后依靠 患者自身咯出气道内分泌物是不可能的，术后早期镇痛和理 疗十分必要。本组术后714日以内持续经硬膜外麻醉留置 导管给予止痛剂。在保证吸氧的情况下超声雾化吸入，每日 4次，并在之后进行叩击排

6、痰。从术后第一天开始，用力吸 气训练，1日10次，1次10回。术后早期下床活动。若术 后有肺漏气，胸腔负压吸引采取更大的负压（t0 -7cmh20）,若漏气持续一周不消失，本组将生理盐水80ml、 1%利多卡因20ml和美浓霉素300mg经胸管注入胸腔，闭管 12小时，促使脏壁层胸膜粘连，疗效满意。本组结果显示，胸腔镜下肺减容术治疗重度肺气肿患 者，术后可明显改善其肺功能，提高动脉氧分压，降低二氧 化碳分压，缓解呼吸困难，提高生活质量。参考文献1 cooper jd , patterson ga. lung - volume reduction surgery for severe emphy

7、sema chest surg clin n am, 1995 , 5(4)： 815 31.2 何权赢.我国25年来慢性阻塞性肺疾病研究工作 的回顾分析.中华呼吸与结核杂志，1999 , 22 (2) : 70 73.3 brantigan 0c , mueller e. surgical t reatment of pulmonary emphysema. ann surg , 1957 , 23 : 789 804.4 李彤，叶博善，侯生才，等.14例肺减容术治疗 重度肺气肿j.中华胸心血管外科杂志，2001,17 (4): 245246.5 teschner m , starp f , lulling h. resection of brouchial carcinoma combined wit h lung volume reduction. pneumologie , 2003 , 57 : 367372.6 chen jc , powell ll , serna dl , et a