放射治疗对口腔颌面部组织瓣修复影响的临床观察

1、放射治疗对口腔颌面部组织瓣修复影响的临 床观察摘要 目的：研究放射治疗对口腔颌面部组织瓣立即整复的 影响和组织瓣的放射治疗耐受性，为头颈部癌根治术组织缺损立即整 复后行术后放射治疗提供临床依据。 方法：游离组织瓣 66 块，带蒂组 织瓣 22 块。观察 88 块口腔颌面部修复组织瓣（术前放射治疗组 14 块，术后放射治疗组 74 块）的成活及愈合情况， 观察术后放射治疗组 组织瓣的近期和远期放射反应。结果：术前放射治疗组 14 块组织瓣 12 块（ 85.7%）全部成活 ,1 块全部坏死， 1 块部分坏死。术后放射治 疗组 74块组织瓣 73块（98.6%）全部成活， 1块部分坏死。术前放射

2、治疗组组织瓣的成活率及愈合良好率明显低于术后放射治疗组（PV0.01 0.05 ）。另外，术后放射治疗组组织瓣的急性放射反应明显轻于 相邻的正常组织（35.1%比83.8%, P V0.01），远期反应也不常见；不 同类型的修复组织瓣的放射治疗耐受性差异无显著性，组织瓣修复后 放射治疗无 1 例发生瓣坏死。结论：口腔颌面部修复组织瓣有良好的 放射治疗耐受性，可安全接受全疗程的常规术后放射剂量照射。头颈部恶性肿瘤根治术后组织缺损应用各类组织瓣立即整 复，可较好恢复患者的外形和功能，提高其生存质量，已成为头颈部 肿瘤外科重要的组成部分。同时，放射治疗又是中晚期患者减少局部 复发、提高生存率的重要且

3、有效的综合治疗手段之一。为观察放射治 疗对口腔颌面部组织瓣修复的影响 ,对1 995年7月 1 997年5月在我 科行肿瘤联合根治术和组织瓣立即整复的 82 例口腔颌面部恶性肿瘤 患者进行回顾性分析 , 现将结果报告如下。材料和方法一、一般资料口腔颌面部恶性肿瘤患者 82例，其中男 59例，女 23例，年 龄2877岁，中位年龄53岁。病理类型：鳞状细胞癌64例，腺样囊 性癌 9 例，粘液表皮样癌 4 例，横纹肌肉瘤 2 例，恶性肌上皮瘤、上 皮-肌上皮瘤、腺癌各 1例；原发部位：舌体 57例，颊粘膜 8例，舌 根3例，口底 2例，硬腭 2例，口咽 5例，牙龈 4例，软腭 1例；临 床分期：H

4、期4例、皿期33例、W期45例。二、修复组织瓣情况以上患者共应用 88 块组织瓣行肿瘤根治术后缺损的立即整 复（有 6 例用 2 块），其中 82 块用于口腔内修复， 3 块用于口腔外修 复， 3折叠组织瓣行口内外联合修复。组织瓣类型：游离组织瓣 66块 （前臂皮瓣 58 块，其余为肩胸皮瓣和胸大肌皮瓣） ，带蒂组织瓣 22 块（胸大肌皮瓣 21 块，额瓣 1 块）。三、放射治疗分组术前放射治疗组 14 例，患者术前组织瓣受区于术前 2 个月10年间有5070 Gy放射治疗史，共有14块组织瓣。术后放射治疗组 68例患者的 74块组织瓣为立即整复后放射 治疗，术后放射治疗指征包括切缘阳性或切缘

5、过近（v 5 mr）、肿瘤残 留、癌细胞淋巴结包膜外侵犯、 1 枚以上淋巴结转移、神经或大血管 侵犯等1，术后开始放射治疗时间为 26周（中位数 4周），最短 为12 d。采用每周5次，每日1次常规放射治疗，放射野为5cm 7 cmr-8 cmx 10 cm,每次照射1.9 Gy，放射总剂量4072 Gy/47.5周， 平均56.8 Gy。修复组织瓣全部在放射野内受到上述剂量全程放射治 疗。四、观察项目1. 组织瓣成活及愈合情况： 如组织瓣部分成活, 记录坏死百 分比。2. 急性放射反应： 放射治疗期间动态观察组织瓣的反应, 以放射治疗野内的周围正常组织作自身对照。 参照美国 放射治疗肿瘤学

6、组（radiatio n therapy on cology group,RTOG）制定的标准进行分级，标准如下。粘膜：0级（无反应），1级（充血红肿），"级（局限性粘 膜炎），皿级（广泛性粘膜炎），"级（溃疡或出血）。皮肤：0级（无反应），1级（充血红肿），"级（局限性湿 性脱皮），皿级（广泛性湿性脱皮）W级（溃疡或出血）。3. 远期放射治疗反应及疗效随访： 放射治疗结束后每月随访1 次， 6 月后每 3 6 月随访 1 次，随访 1 3 年。结果一、组织瓣成活及愈合情况术前放射治疗组 14块组织瓣 12块（85.7%）全部成活,1 块 全部坏死， 1 块坏死

7、40%；9 块（64.3%）愈合良好 ,5 块（35.7%）伤口 愈合不良；术后放射治疗组 74块组织瓣 73块（98.6%）全部成活， 1 块坏死 10%；70 块（94.6%）愈合良好， 4块（ 5.4%）伤口愈合不良；2组差异有显著性（PV 0.010.05 ）。二、口内组织瓣的急性放射反应术前放射治疗组口内组织瓣H +皿级和W级放射治疗反应发 生率为 32.4% （24/74）和 2.7% （2/74 ） , 其放射治疗反应包括红肿、 糜烂及溃疡形成等，类似正常粘膜组织的反应，但发生时间比周围口 腔粘膜晚23周，周围口腔粘膜H +皿级和W级放射治疗反应发生率 分别为 74.3%（55/

8、74）和 9.5%（7/74）。组织瓣的急性放射反应明显 轻于周围口腔粘膜（PV0.01）。所有急性放射反应均于放射治疗结束后 3 6周完全消退或愈合， 1 例因组织瓣过于臃肿，被对颌牙咬伤形成 溃疡，放射治疗后 6个月方愈合。本组中 3例口内组织瓣在放射治疗 初期部分或全部呈青紫色，类似术后早期的皮瓣危象，但继续放射治 疗未发生组织瓣坏死；另有 1 例口内组织瓣放射治疗后表皮全层脱落， 暴露出嫩而易出血的创面，但放射治疗结束后上皮生长覆盖，无不良 后果。三、游离和带蒂组织瓣的放射反应术前放射治疗组游离组织瓣 0 + i>n +皿和w级放射治疗反 应分别为 65.5%（36/55）、 3

9、0.9（17/55）和 3.6%（2/55），带蒂组织 瓣0 + I、U +皿和W级放射治疗反应分别为 63.2% （12/19 ）、36.8% （7/19 ）和0%,两者差异无显著性（P > 0.05）。四、远期随访结果1. 疗效随访:随访 1236个月（2 年以上 32例），无瘤生存 59例（72%），带瘤生存 4 例（4.9%），肿瘤局部复发死亡 8例（9.8%）， 远处转移死亡 5 例（6.1%），1 年后失访 6 例，术前放射治疗组（无瘤 生存 9/14 ）与术后放射治疗组（无瘤生存 50/68 ）疗效差异无显著性 （卡方检验,X 2=0.7, P> 0.05 ）。2.

10、组织瓣随访：远期观察最明显的变化为组织瓣体积缩小， 其规律是肌皮瓣比前臂皮瓣缩小明显, 皮下脂肪厚的比薄的缩小明显。 一般缩小15%- 25%最大可达50%此外，口内组织瓣在术后 6个月 左右表面角化层明显变薄,毛发脱落,色泽转红润,为粘膜化倾向。 口外组织瓣的色素沉着改变可存在 1 年以上。本组观察到两种较特殊 的远期变化：瘢痕化:3例在放射治疗后6个月出现皮瓣瘢痕化改变， 面积占皮瓣的 30%-100%不等,其中 2例皮瓣在放射治疗前后有化脓 感染史；萎缩性改变：2例皮瓣见上皮萎缩变薄，随诊均超过 18个 月,未见严重不良后果。查病史除 1 例有吻合血管血栓形成重新吻合 史外,余未发现其他

11、影响因素。组织瓣修复后放射治疗无 1 例发生瓣 坏死。讨论一、放射治疗对组织瓣立即整复的影响 本组研究发现,术前放射治疗组组织瓣成活率和组织瓣愈合 良好率均明显低于受区无放射治疗史的术后放射治疗组（PV 0.010.05）。其原因是术前放射治疗造成的受区血管损伤性改变 ,使组织瓣 与受区组织间的血管重建 （即再血管化） 产生一定程度的障碍 ,使组织 瓣对轴血管蒂依赖时间明显延长 2。结果造成术前放射治疗组组织 瓣立即整复易发生坏死及愈合不良 （大多发生于瓣边缘） 。而术后放射 治疗组组织瓣受区血循环正常，放射治疗在组织瓣成活后进行，对组 织瓣成活没有近期影响。二、口腔颌面部各种修复组织瓣的放射

12、耐受性 对术后放射治疗组 74 块口腔颌面部组织瓣进行中、 长期观察 的结果证实，各种组织瓣对常规术后放射治疗有良好的耐受性，具体 表现为发生的急性放射反应均可在术后 6 周内完全消退和愈合 ，远期 随访未见严重不良后果。这就为头颈部恶性肿瘤根治术后组织瓣立即 整复的患者安全应用术后放射治疗、 提高疗效提供了可靠的临床依据。口内组织瓣放射治疗耐受性优于放射野内的周围正常粘膜， 组织瓣H +皿级和W级放射治疗反应发生率明显低于正常粘膜（Pv0.01）。其原因除组织瓣的皮肤结构比口腔粘膜有更厚的上皮层和角化 层有关（耐受放射性较好）外，也可能与组织瓣新建血运轻度不足的 低氧保护作用（抗放射强）有关

13、。我们对部分病例进行的点状测温表 明，在术后1个月，部分组织瓣皮温仍低于周围正常组织（0.20.6） C。放射耐受性在不同类型的组织瓣间差异并无显著性。三、口腔颌面部组织瓣立即整复后开始放射治疗的时间和剂 量据研究 3，手术时游离组织瓣与受区的血管吻合建立有效 血供固然重要，但术后组织瓣与受区间逐渐建立丰富的侧支循环即再 血管化也不可缺少，甚至是组织瓣后期主要的血供来源4。再血管化完全建立的时间约需22 d 5。从这一点看，术后放射治疗在 3周 开始比较安全。 但本组有 17块组织瓣在 2周前后即开始放射治疗 （最 早为术后 12 d ），均未见任何不良后果。因此，认为术后放射治疗时 间可依临

14、床需要和组织瓣愈合情况具体决定。 当组织瓣长宽比例适当、 血管吻合通畅，术后放射治疗可提前到术后 2 周开始。这对术中切破 肿瘤、肿瘤切缘过近、切缘阳性或肿瘤残留病例提高疗效极为重要。 对组织瓣愈合较差的病例术后放射治疗开始时间宜适当推迟，但应注 意术后超过 6 周开始放射治疗，其疗效会有一定影响 2。关于术后放射治疗的剂量：常规剂量为 5565 Gy。本组结 果表明口腔颌面部修复组织瓣接受全程术后常规放射治疗是安全的。四、有术前放射治疗史的头颈部恶性肿瘤根治后组织瓣立即 整复的经验为了提高术前放射治疗忠患者组织瓣立即整复的成功率和愈 合良好率，我们的经验是：在复发肿瘤或第二原发肿瘤切除后，组

15、织 瓣修复时，尽量在原放射治疗区外进行轴血管吻合，选择口径较粗的 血管进行吻合， 吻合必须牢靠通畅； 皮瓣长宽比例适当， 不能太狭长； 组织瓣受区如有纤维化 , 着床须切至渗血活跃、丰富区再行整复缝合。 此类患者如要作术后放射治疗，必须要考虑到术前放射治疗的范围和 剂量，以免发生严重后果。需要指出的是：新修复的组织瓣是未经放 射治疗的，组织瓣对术后放射治疗又有良好的耐受性，如原术前放射 治疗区大部分组织已连同复发肿瘤一并切除，则不必一概排斥术后放 射治疗。参考文献1 王中和， Million RR. 头颈部恶性肿瘤术后放射治疗的特 征. 实用口腔医学杂志， 1991,7:198-200.2 Panje WR，Krause CJ，Brardach J ，et al. Reconstruction of intraoral defects with the free groin flap. Arch Otolaryngol, 1977,103:78-83.3 GermannGK, Eriksson E, Russell RC, et al. Effect of arteriovenous flow reversal on blood flow and metabolism in a skin flap.