英国护士在社区诊所的工作模式及角色作用

1、英国护士在社区诊所的工作模式及角色 作用尚少梅李明子江华陆悦khunti kamlesh纪立农北京大学护理学院 diabetes researchcent re, universi ty of leices ter 北京大学人民医院内分泌科摘要：采用社区首诊制的英国卫生服务体系很好地发挥了初级卫生保健人员的作用， 尤其社区护士可以在慢性病管理屮产生很好的成本效益。本文通过介绍英国社区 诊所的工作模式和社区护士承担的不同角色，结合我国社区卫生服务的现状， 分析了值得我国社区护士借鉴的方面，尤其培养开业护士对于社区慢性病长期 管理的重要性。关键词：国家卫生服务体系;初级卫生保健;社区;护士;开业护

2、士;作者简介：尚少梅，硕士，教授，院长，e-mail :mei916收稿日期：2017-09-07the roles of the community nurses in the united kingdomshang shaomei li mingzi jiang hua lu yue khuntikamlesh ji linongschool of nursing, peking university;abstract：national health service of uk plays import a nt roles in primary care. it's notewo

3、rthy that the nurses brought great cost-effectiveness in the management of chronic diseases in community. this article explained the model of comm un ity hea 1th cent res and multiple rol es of commu nity nurses in uk. it is expected to clarify the roles of the comm unity nurses and nurse practition

4、ers in the management of chronic diseases in china.keyword：national health service; primary care; connnunity; nurse; nurse practitioner;received： 2017-09-07在实现健康中国2030规划的历程中，在完成深化医药卫牛体制改革的重要任务 中，需要在基层卫生机构中探索最合理的护理岗位设置。他山之石可以攻玉，本 文重点介绍英国护士在社区诊所的工作模式，旨在了解他国经验，为我国护理 专科门诊的发展提供借鉴。1英国卫生服务体系的特点英国目前的卫生服务体系为

5、国民卫生服务体系(national health service, niis),于1948年建立，所提供的医疗服务一律免费，由国家财政从税收屮支付, 属于典型的全民医疗制度。nhs现由英国卫生部管辖，主要监管机构为英格兰国 民卫生服务机构(nhs england)、英格兰公共卫生服务机构(public health england)、英格兰国家医学教育局(health education england)等。7hs分为初级卫生保健和二级卫生保健，其工作模式见图1。初级卫生保健系统 主要由全科医生团队的社区诊所负责，二级卫生保健系统则由各级医院承担。其 中，社区层面以妇女、儿童、老年人、慢性病患

6、者等为重点人群，主耍处理常见 病、多发病，负责预防保健、慢性病管理、疾病康复、计划生育、临终关怀等； 而综合医院主要负责疑难急危重症的处理。英国政府要求每位居民就近选择一位 全科医生，登记注册后即可享受该诊所提供的免费初级医疗服务。如经全科医生 判定有转诊必要时(急诊除外)，患者可持转诊证明至相应二级医疗机构继续 接受相关免费医疗服务。目前，英国95%的医疗卫生服务都是由初级卫生机构提 供的。下面重点介绍英国社区诊所的工作模式。2英国社区诊所的工作模式(图2) 社区诊所通常需要聘用4类工作人员，包括全科医生(general practitioner, gp)、护士、行政管理人员(如经理、秘书、

7、接待员等)、技术后勤人员(如信 息工程师、会计、保洁人员等)。根据诊所服务内容不同，还可以聘用药剂师、 营养师等。gp团队工作人员的人数视所服务地区的居民数量多少，由保险公司 审批决定。根据nhs的最新统计数据旦l目前英国共有33 423名全职gp (截 至2017年3月),团队里有15 827名全职护士、10 009名照护人员、65 334 名行政管理和非临床工作人员(截至2016年9月)，平均每名全职实践护士 (practice nurse)需要为2 222名社区患者提供服务氏1。有就诊需求的社区居民可通过电话、网络等方式预约诊所服务，也可以随到随诊 (walk-incentres)。诊所

8、除了在门诊提供直接服务之外,还提供电话咨询、网 络咨询和居家服务。全科i矢生是社区团队的核心，负责管理和治疗注册居民的健康问题、判断陕院治 疗的必要性、使用和管理医疗卫牛经费等。团队中人数最多的是护士，承担接诊、 护理、健康教育、家庭访视、临终关怀等工作。患者既可以选择全科医生，也可 以选择护士为其提供服务。一般来说，需要初次诊断疾病、病情复杂、需要转诊 到二级卫生保健系统者，会选择全科医生。而预约护士门诊的多为病情稳定的高 血压、糖尿病、晚期肿瘤等慢性病患者和需要免疫接种、注射、伤口换药、常规 化验、心理咨询的居民和患者等。部分护士在具备更高级资质的条件下，甚至可 以独立或在全科医生监督下开

9、处方，后文将对其进行详述。3英国社区诊所的护士类别英国对护士实行9级分层管理制度，取得英国护士助产士协会(nursing midwifery council, nmc)注册的护士至少需要达到5级，并且每3年需要重新 审核认证(reval idation)以保证执业资格的有效性。3. 1根据聘用形式不同分类根据聘用形式不同，社区护士主要分为诊所聘用护士和初级卫生保健信托机构 (primary care trusts, pcts)聘用护士两大类。前者是指每个诊所作为雇主独 立招聘的护理人员；后者由pcts统一招聘，不单独属于某个诊所，可以同时服 务于某个地区内的多家诊所。3.2根据所从事专业和服务

10、对象的不同分类根据所从事专业和服务对象的不同，社区护士主要分为成人科护士、儿科护士、 全科护士、地段护士、精神/心理障碍科护士、学习障碍专科护士等rl (1)成 人科护士 (adult nurse)主要服务于长期慢性病和突发疾病的成人患者，如呼 吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病、癌症、关节炎、遭受意外事故者等；(2)儿 科护士 (childrcn, s nurse)主要为新生儿、儿童以及青少年提供护理服务；(3) 全科护士 (general practice nurse)为社区诊所的主耍护理人员，主耍工作内 容包括抽血、心电图等常规检查、伤口管理、儿童疫苗接种、旅行健康指导和疫 苗接种、计划生育

11、和妇女健康管理(如宫颈涂片检查)、男性健康筛查、性健康 指导、戒烟门诊等；(4)地段护士 (district nurse)主要工作是为行动不便的 患者提供上门护理服务，具体内容包括用药指导、伤口换药、导尿管护理等；(5) 精神/心理障碍科护士(mental health nurse)工作内容为指导精神疾病患者正 确服药、合理参与社会活动、提供相关专业治疗的建议等。其中有学习障碍护士 (learning disability nurse)主要服务于有学习障碍的儿童、成人、老年人，工 作内容包括维持和促进其躯体健康和心理健康、帮助其减少独立牛活中遇到的障 碍、帮助其学习工作技能、为其努力实现个人价

12、值提供支持等。3.3根据所接受教育和培训的程度不同分类根据所接受教育和培训的程度不同，分为助理护士、助理开业护士、实践护士、 开业护士、高级开业护士等不同级别。由于每一类护士的专业能力有一定差异, 故所承担的工作内容与职责也有所不同4 o 3. 3. 1 助理护士 (health care assistant, hca 或 nursing assistant)仅接受过短期专业培训，未接受过正规护理专业教育，无注册护士执照，必须 在注册i矢生或护士监督下工作。主要工作内容包括抽血、健康体检、健康教育、 处理实验室样本、消毒仪器设备等。3. 3. 2 助理开业护士 (nursing assista

13、nt practitioner 或 associate practitioner)无注册护士执照，但较hca具有更加丰富的临床经验，尤其在某一临床专科领 域。因此，可以独立工作，不需要监督，必要时可接受医生或护士的专业指导。 既可以在社区门诊工作，也可以为患者提供上门访视服务。因为经验丰富，主要 工作内容也比较广泛，以其熟悉的专科领域为主，如监督患者用药、伤口换药、 脑卒中康复指导、饮食指导、护理精神疾病患者等。3. 3. 3 实践护士 (practice nurse, pn)一般具有护理专业的专科或本科学历，具有注册护士执照，并具有一定的临床 经验，可独立预约患者。可在成人科、儿科、精神科等

14、为相应人群提供护理、健 康促进、长期管理和照护，监督和指导hca工作等。每个诊所一般配备：t8名 pn。3. 3. 4 开业护士 (nurse practitioner, np)只有护理专业学士及以上学位以及3年以上工作经验的注册护士，并通过了处 方权认证课程，才可以成为np°np可独立预约患者，为患者提供长期健康管理, 为社区提供疾病预防相关的卫生保健服务。np接受过咨询技巧、体格检查、疾 病诊断、开处方药、健康促进等方面的专门培训，临床实践能力很强，具有一定 的处方权。根据处方权限不同，np分为独立处方护士 （independent nurse prescribers）和辅助处方

15、护士 （supplementary nurse prescribers）。前者可 以在英国国家药典（british national formulary）的范围内处方各种药物,拥 有与医生有平等的处方权;后者须与医生合作，并且在患者接受医生的诊断后， 才能对患者特定治疗计划中的药物开处方。np配置比例是依据社区居民人数和 健康需求来确定的。以某诊所为例，服务人口 10 500人的社区诊所配备了 45 名np。3. 3. 5 高级开业护士 （advanced nurse practitioner, anp）anp具备np的全部资质和工作权限，接受了硕士水平的教育和培训，专业知识 和技能更加丰富。

16、anp可以采集完整病史，完成全身体格检查，明确疾病诊断， 开诊断相关检查单（如血液化验、x线、ct扫描等），转诊至相关诊所或陕院的 专家，开处方药，提供非药物治疗，安排随访和提供持续性管理。但不是所有社 区诊所都需要anp, 般而言，诊所会根据经营需求选派合适人员进行培养。4英国社区护士对我国慢性病管理的启示nhs在社区首诊制的卫生服务体系下和全科医生相对短缺的现状下，以社区护 士为主导的慢性病管理在英国非常普及巨1，其效果也得到了大量研究的证实 6-9,包括高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、癌症、癫痫、风湿性关节炎、体 质量管理等多个领域。其屮，具有处方权的np在慢性病管理屮发挥了更加突出 的作

17、用，并且具有节省gp劳动力、工作成本不高、患者满意度高的特点。曼彻 斯特大学在英国20家全科诊所进行的一项随机对照研究也1结果显示:全科医 牛gp和开业护士np提供卫生服务的成木没有显著性差异，在开处方和患者健康 结局方面亦无显著性差异，但患者对np的满意度显著高于对gp的满意度。 ilollinghurst等11的研究结果也显示,无论从社区诊所角度还是从niis角度, 综合考虑薪酬、时间成本、开处方成本、检查成本、转诊成本、培训成本等因素, 社区诊所聘用gp和np的成本大致相同。结合“健康中国2030”规划纲要发展战略，以及推进分级诊疗制度的医疗 改革新形势，培养具有慢性病管理能力的社区护士

18、尤其np,是值得我国借鉴的 发展方向。但冃前我国社区卫生服务水平普遍偏低，社区居民对其缺乏信任，不 愿意在社区接受首诊。社区护士的现状也与英国有一定差距，例如受教育水平不 高，本科及以上学历者比例低;角色定位不明确，主要从事基础护理操作;培训 体系不完善，缺少慢性病管理相关培训内容;缺乏工作积极性，不清楚自身的专 业发展方向。基于上述现实问题，笔者提出以下几点建议，希望能促进患者对社 区卫生服务、对社区护士的认可，从而有效推进分级诊疗制度：（1）建立完善的 社区护士培训体系，鼓励其接受在职学历教育和培训，不断提升专业能力；（2） 缩小社区护士与综合i矢院护士的薪酬差距，激励更多护士愿意在社区岗

19、位实现 个人价值；（3）分层使用社区护士，帮助其明确适合个人的专业定位和发展方 向，提高工作积极性；（4）逐步延伸护士角色，赋予有能力有资质的护士有限 处方权，促进社区护士对慢性病患者的持续性管理；（5）帮助全科|矢生团队认 识护士工作的多元化，接受np与其协同工作，更好地管理社区慢性病患者。参考文献1 ni1s. ni1s statistics, facts andfigures. 2017-09-05. http:/www. nhsconfed. org/resources/keystatisties -on-the-nhs.2 nhs. perfecting the practice n

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21、nity nurscs in britain. nursing journal of chinese people's liberation army,2013, 30 (22) : 60-62.5 hoare kj, mills j, francis k. the role of government policy in supporting nutseted care in general practice in the united kingdom, new zeal and and australia:an adapted realist review. journal of

22、advaneed nursing, 2012, 68 (5) :963-980.6 tsiachristas a, wallenburg i, bond cm, ct al. costs and effeets of new professional roles:evidenee from a literature review. health policy, 2015, 119 (9) :1176-1187.7 furl er js, blackberry td, walker c, et al. stepping up:a nurse*! ed model of care for insulin initiation for people with type 2 diabctcs. fam pract,2014, 31 (3) :349-3568 van dillen sme, hiddink gj. to what extent do primary care practi