各科临床路径表单---全集75549

1、精品文库各科临床路径表单急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象： 第一诊断为 急性肾小球肾炎（ ICD-10 ： N00 + B95.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：12 天住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日： 7时间住院第 1天住院第2 天 询问病史及体格检查 上级医师查房主 完成病历书写 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房 签署各种必要的知情同意书要 及时处理各种临床危重情况（如高血压、 观察病情变化，及时与患方沟通诊严重水、电解质、酸碱失衡等） 对症支持治疗疗 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗工方案作 向患方交待病情长期医嘱：长期医嘱 ： 肾脏病护理常规 肾脏

2、病护理常规 一 / 二级护理，卧床休息 一/ 二级护理 低盐（ 0.5克 / 天）饮食 记出入量 记出入液量 药物治疗重临时医嘱：临时医嘱： 急查肾功能和电解质 监测肾功能、电解质点 血常规，尿常规、大便常规 其他医嘱：感染相关指标医 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫 可选择超声心动图、24 小时动态血压、嘱指标双肾动静脉彩超 24 小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/ 肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 超声、胸片、心电图 双肾超声检查主要 入院宣教 宣教护理 介绍病房环境、设施和设备工作 入院护理评估病情无 有，原因：无 有，原因：变异记录护士签名医师签名欢迎下载精品文库时间住院第 3

3、6 天住院第 7 12 天（出院日） 继续对症支持治疗 上级医师查房，评估一般情况、血压持续 必要时肾脏穿刺平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失主 必要时使用其他药物等状况，明确是否出院 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评 病情稳定后可出院要估是否可停止 完成出院记录、病案首页、出院证明书等诊 肾外合并症、并发症的治疗 向患者交代出院后的注意事项疗工作长期医嘱：出院医嘱： 肾脏病护理常规 出院带药 一 / 二级护理 门诊随诊（肾脏专科门诊） 记出入液量重 药物治疗点临时医嘱：医 监测电解质、肾功能嘱 其他特殊医嘱主要 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续护理 心理与生活护理工作病情无有，

4、原因：无，有，原因：变异记录护士签名医师签名欢迎下载精品文库急性菌痢临床路径表单适用对象：第一诊断为菌痢（ A03、 802）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：7-12 天住院日期：年月日出院日期：年月日标准入院日：日期住院第 1-3 天住院期间主 询问病史及体格检查 上级医师查房 进行病情初步评估 评估辅助检查的结果要 上级医师查房 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身诊 明确诊断，决定诊治方案中毒症状、中毒性脑病的变化疗 完善入院检查 病情评估， 根据患者病情变化调整治疗方案工 完成病历书写 观察药物不良反应作 住院医师书写病程记录长期医嘱：长期医嘱： 传染科护理常规 传染科护理常规

5、 一/ 二/ 三级护理常规 ( 根据病情 ) 一/ 二 / 三级护理常规 ( 根据病情 ) 抗菌药物 根据病情调整抗生素 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛用解痉药剧烈时使用解痉药 中毒型菌痢： 中毒型菌痢：扩充血容量及纠正酸中毒：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢重及纠正酸中毒： 低分子右旋糖酐、 葡萄糖盐水， 5钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，点酚妥拉明或阿拉

6、明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。 短期应用肾上腺有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质皮质激素。 2、脑型：脑水肿使用20甘医激素。 2、脑型： 脑水肿使用 20甘露醇。 及时露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。防治嘱可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。以保证足够有

7、效的氧交换。临时医嘱：临时医嘱： 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 复查血常规，粪常规检，尿常规 病原学检夯 ( 必要时 ) 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析 心电图，胸部前后位平片 复查心电图 必要时乙状结肠镜检查 介绍病房环境，设施设备 观察患者一般情况及病情变化主 实施消化道隔离 注意大便变化要 正确护理评估，制定护理计划 观察药物疗效及不良反应护 观察患者情况，对症护理 疾病相关健康教育理 给予患者指导及饮食指导工 指导正确留取大便标本， 协助患者完成实验室作及辅助检查 急性菌痢的自我保健和预防指导病情 无 有，原因： 无 有，原因：变

8、异1、1、记录2、2、护士签名医师签名欢迎下载精品文库日期住院前 1-3 天出院日主要 上级医师查房 完成出院小结 评价治疗效果 向患者交代出院后注意事项诊疗 确定出院后治疗方案 预约复诊日期工作 完成上级医师查房记录长期医嘱：出院医嘱： 传染科护理常规 一/ 二/ 三级护理常规 ( 根据病情 ) 出院带药 抗菌药物 门诊随诊 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药 中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量重及纠正酸中毒： 低分子右旋糖酐、 葡萄糖盐水， 5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚点妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，

9、有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。医2、脑型：脑水肿使用 20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上嘱腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱： 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，尿常规 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 心电图，胸部前后位平片 必要时乙状结肠镜检查主 介绍病房环境，设施设备 帮助患者办理出院手续要 实施消化道隔离 出院指导护 正确护理评估，制定护理计划理 观察患者情况，对症护理工 给予患者指导及饮食指导作 指

10、导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查 急性菌痢的自我保健和预防指导病情 无 有，原因： 无 有，原因：变异1、1、记录2、2、护士签名医师签名欢迎下载精品文库慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象： 第一诊断为 慢性扁桃体炎（ ICD-10 ： J35.0）行扁桃体切除术（ ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7 天时间住院第1 天住院第 12 天（术前日）主 询问病史及体格检查 上级医师查房 完成病历书写 完成术前检查与术前评估要 上级医师查房及术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术诊 初步确定

11、手术方式和日期方案疗 完成必要的相关科室会诊工 签署手术知情同意书，自费用品协议书等作 向患者及家属交代围手术期注意事项长期医嘱：长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 耳鼻咽喉科护理常规 二/ 三级护理 二/ 三级护理 普食 普食重 患者旣往基础用药临时医嘱：点 血常规、尿常规临时医嘱：医 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切嘱 感染性疾病筛查除术 * 胸片、心电图 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱主要 介绍病房环境、设施和设备 宣教等术前准备护理 入院护理评估 提醒患者明晨禁食水工作病情无有 ，原因：无有 ，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名

12、医师签名* ：实际操作时需明确写出具体的术式欢迎下载精品文库时间住院第 23天住院第 34 天住院第 57 天（手术日）（术后 1-2 日）（出院日）主 手术 上级医师查房 上级医师查房， 进行手 术者完成手术记录 住院医师完成常规病历书写术及伤口评估要 住院医师完成术后病程 注意病情变化 完成出院记录， 出院证诊 上级医师查房 注意观察生命体征明书疗 向患者及家属交代病情及 了解患者咽部状况 向患者交代出院后的工术后注意事项注意事项作长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱： 全麻或局麻术后护理常规 二级护理 出院带药 扁桃体切除术 * 术后护理 冷半流食或半流食 门诊随防常规 其他特殊医嘱重 一级护理

13、临时医嘱： 冷流质饮食 其他特殊医嘱点 抗菌药物医临时医嘱：嘱 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 漱口液主要 观察患者病情变化 观察患者情况 指导患者办理出院手护理 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理续工作病情无有 ，原因：无有 ，原因：无有 ，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名* ：实际操作时需明确写出具体的术式欢迎下载精品文库慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象： 第一诊断为 慢性硬脑膜下血肿（ICD-10： I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月

14、 日出院日期：年 月日标准住院日：9 天时间住院第 1日住院第 2日住院第 3日住院第4 日（术前1 天）（手术当天）（术后第 1 天）（术后第2 天） 病史采集，体格检 安排局麻 +镇痛（不 临床观察神经功能 临床观察神经功能查，完成病历书写配合患者可行全麻）恢复情况恢复情况主 相关检查下钻孔引流手术 观察切口敷料情况 切口换药、观察切口要 上级医师查看患者 , 术后观察引流液性 观察引流液性状及情况诊制定治疗方案， 完善状及记量引流量 观察引流液性状及疗术前准备 临床观察神经功能 完成病程记录引流量工 向患者和 / 或家属交恢复情况 完成病程记录作代病情， 签署手术知 完成手术记录及术情同

15、意书后记录 安排次日手术长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 一级护理 一级护理 二级护理 术前禁食水 手术当天禁食水 术后流食 术后半流食临时医嘱： 术中用抗菌药物 抗菌药物预防感染 继续应用抗菌药物、重 备皮（剃头） 补液治疗 补液治疗补液治疗点 抗菌药物皮试临时医嘱：医 急查血常规、凝血功 复查头颅 CT嘱能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅 CT扫描 查心电图、胸部 X 光片 必要时行 MRI 检查主 入院宣教 观察患者一般状况 观察患者一般状况 观察患者一般状况要 观察患者一般状况及神经系统状况及神经系统功能恢及神经系统功能恢护及神经系统状况 观察记录患者神志

16、、复情况复情况理 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察记录患者神志、 观察记录患者神志、工瞳孔、生命体征 观察引流液性状及瞳孔、生命体征瞳孔、生命体征作 完成术前准备记量 观察引流液性状及记量 观察引流液性状及记量病情变无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：1.1.1.1.异记录2.2.2.2.护士签名医师签名欢迎下载精品文库时间住院第5 日住院第 6日住院第 78 日住院第 9日（术后第3 天）（术后第 4 天）（术后第 5 6 天）（术后第 7 天） 临床观察神经功 临床观察神经功能 临床观察神经功能 根据切口情况予能恢复情况恢复情况恢复情况以拆线或延期门主 复查头部

17、CT 观察切口敷料情况 切口换药， 观察切口诊拆线 根据 CT、引流等 完成病程记录情况 确定患者能否出要情况，拔除引流 查看化验结果 完成病程记录院诊 完成病程记录 向患者交代出院疗注意事项、复查日工期作 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 通知出院 术后普食 术后普食 普食重 二级护理 二级护理 三级护理 拔管后， 患者情况点允许，可停用抗菌医药物嘱临时医嘱： 复查血常规、 肝肾功能、凝血功能 观察患者一般状 观察患者一般状况 观察患者一般状况 帮助患者办理出主要况及神经系统功及切口情况及切口情况院手续能恢复情况 观察神经系统功能 观察神经系统功能护理 观

18、察记录患者神恢复情况恢复情况工作志、瞳孔、 生命体 患者下床活动 患者下床活动征病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.1.记录2.2.2.2.护士签名医师签名欢迎下载精品文库2 型糖尿病临床路径表单适用对象： 第一诊断为2 型糖尿病（ ICD-10 ： E11.2- E11.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：14 天时间住院第 1-2 天住院第 3-7 天 询问病史与体格检查、完成病历书写主 血糖监测要 完善项目检查诊 糖尿病健康教育疗 营养治疗和运动治疗工 药物治疗作 上级医师查房，确定进一步诊疗方案

19、 向患者家属初步交代病情长期医嘱： 内科疾病护理常规 / 糖尿病护理常规 一/ 二级护理 糖尿病饮食 糖尿病健康宣教 毛细血糖测定× 7/ 天重有急性并发症者 记 24 小时出入量 每 1-2 个小时测血糖点 建立静脉通道 吸氧、重症监护（必要时）医临床医嘱： 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规嘱 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定 心电图、胸片、腹部 B 超 并发症相关检查上级医师查房，确定进一步的检查和治疗完成上级医师查房记录调整降糖治疗方案根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案 并发症相关检查与治疗长期医嘱：糖尿病护理常规根据情况调整护理级别糖尿病饮食

20、 口服降糖药或胰岛素的调整 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整 并发症相关检查与治疗临时医嘱：根据病情复查相应检查 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目 静脉补液（必要时） 对症处理 必要时请相关科室会诊主要 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 糖尿病护理常规 执行医嘱 执行医嘱护理 观察病情并及时向医师汇报工作 危重病人的特殊处理病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.医师签名欢迎下载精品文库时间住院第 8-10 天上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一主 步治疗对策和方案的调整要 完成上级医师查房记录诊 请相关科室协助治疗疗确定出院日期

21、工作长期医嘱：糖尿病护理常规二三级护理重运动及饮食治疗点降糖药物的调整医其他药物的应用及调整嘱 并发症治疗方案及药物的调整临时医嘱：根据病情下达糖尿病护理常规执行医嘱级预防教育主要进行胰岛素治疗者教会患者正确的注护理射方法工作正确的血糖测定方法及记录方法告知患者低血糖的可能原因及处理原则病情无有，原因：变异1.记录2.医师签名住院第 10-14 天（出院日）通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案出院医嘱：出院带药门诊随诊协助患者办

22、理出院手续出院指导：级预防教育，复诊时间及注意事项无有，原因：1.2.欢迎下载精品文库胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为 胃十二指肠溃疡（ICD-10 ： K25.7/K26.7/K27.7 ）（无并发症患者）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月日出院日期：年 月日标准住院日： 5-7 天时间住院第 1天住院第 2天住院第 3天 完成询问病史和体格检 上级医师查房 上级医师查房查，按要求完成病历书 明确下一步诊疗计划 完成三级查房记录主写 完成上级医师查房记录 行胃镜检查， 明确有无溃要 评估有无急性并发症 做好行 X 线钡餐检查和疡，溃疡部位、大小、形诊（如大出

23、血、穿孔、梗/ 或胃镜检查准备态等，并行 Hp 检测及组疗阻等） 对患者进行有关溃疡病织活检工 查血淀粉酶除外胰腺炎和行胃镜检查的宣教 观察有无胃镜检查后并作 安排完善常规检查 向患者及家属交代病发症（如穿孔、出血等）情，签署胃镜检查同意 予以标准药物治疗 （参见书标准药物治疗方案） 或行 X 线钡餐检查， 并行13C 或 14C 呼气试验评价有无 Hp 感染长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 消化内科护理常规 消化内科护理常规 消化内科护理常规 二级护理 二级护理 二级护理 软食 软食 软食重 对症治疗 对症治疗 诊断胃十二指肠溃疡伴临时医嘱：临时医嘱：Hp 感染者，行根除 Hp 治点 血、尿、

24、大便常规 +潜血 次晨禁食疗 肝肾功能、电解质、血 诊断胃十二指肠溃疡不医糖、凝血功能、血型、伴 Hp 者，行抑酸治疗或 /RH因子、感染性疾病筛和胃粘膜保护剂口服嘱查 其他对症治疗 心电图、胸片临时医嘱： 其他检查（酌情） ：血淀 复查大便常规 +潜血粉酶、胃泌素水平、肿 复查血常规瘤标记物筛查，13C- 或14C- 呼气试验，腹部超声、立位腹平片、 X 线钡餐、上腹部 CT或 MRI主要 协助患者及家属办理入 基本生活和心理护理 基本生活和心理护理护理院手续 进行关于内镜检查宣教 观察胃镜检查后患者表工作 入院宣教并行内镜检查前准备现，如有异常及时向医生 静脉抽血汇报病情无 有，原因：无

25、有，原因：无 有，原因：变异111记录222护士签名医师签名欢迎下载精品文库时间住院第 4天观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况主上级医师查房及诊疗评估完成查房记录要对患者坚持治疗和预防复发进行诊宣教疗工作长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp 感染重者 ,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗点 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp 者，医行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2嘱受体拮抗剂） )或 / 和胃粘膜保护剂口服 其他对症治疗住院第 5-7 天（出院日）上级医师查房，确定能否出院通知出院处通知患者及家属准备出院向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜

26、、钡餐及13C 或14C 呼气试验将出院记录的副本交给患者如果患者不能出院， 在病程记录中说明原因和继续治疗的方案临时医嘱：出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发 Hp 阳性者抗 HpP 治疗 7-14 天，胃溃疡治疗 6 8 周，十二指肠球溃疡治疗 4 6 周） 门诊随诊主要 基本生活和心理护理 帮助患者办理出院手续、交费等事宜护理 监督患者用药 出院指导 （胃溃疡者需要治疗后复查胃镜工作 出院前指导和病理）病情无 有，原因：无 有，原因：变异11记录22护士签名医师签名欢迎下载精品文库结核性胸膜炎临床路径表单适用对象： 第一诊断为 结核性胸膜炎（ICD-10 ： A15.6,A16.5 ）患

27、者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日： 1014 天时间住院第 13 天 询问病史及体格检查 进行病情初步评估主 完成病历书写要X 线、 B 超等检查 明确胸腔积液诊断：诊 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等疗 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，必要时胸腔穿刺抽液工PPD皮试、结核抗体检测 明确结核相关检查：作 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 根据病情应用药物及对症、支持治疗长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/ 三级护理 普食临时医嘱：重 X 线、胸部B超点 血常规、尿常规、

28、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等医 胸腔穿刺术嘱 胸液检查：常规、生化、ADA、肿瘤标志物常规 结核抗体检测、PPD皮试 痰涂片找抗酸杆菌×3 血气分析 血肿瘤标志物 入院处理与护理评估 卫生健康宣教主要 评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录护理 按医嘱执行各项治疗工作 预约检查并及时运送病人检查 住院治疗过程及出院计划解说病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名欢迎下载精品文库时间住院第 4天住院第 57 天 归档和评估各项检查结果 观察 PPD皮试结果主 根据胸水检查结果判断胸水性质 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗要

29、 观察 PPD皮试结果 未能明确诊断的试验性抗结核治疗诊 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液疗 必要时科内讨论、以及院内会诊工作长期医嘱：长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 按结核性胸膜炎常规护理 二/ 三级护理 二/ 三级护理重 普食 普食点临时医嘱： 抗结核治疗医临时医嘱：嘱 胸腔穿刺抽液术（必要时） 住院基础护理 患者检查指导 协助医生完成胸腔穿刺各项检查、治主要疗并落实检查、治疗前后健康教育护理 PPD 皮试结果观察以及皮肤护理工作 胸腔穿刺术护理工作，解释病情 饮食作息、用药指导检查与注意事项等 密切观察药物疗效及不良反应 服用抗结核药物健康教育动态评估患者生理、 心理状态并根据评

30、估结果及时改善患者的护理问题病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名欢迎下载精品文库时间住院第 8 13 天 观察抗结核药物疗效及不良反应主 根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液要诊疗工作长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/ 三级护理重 普食点 抗结核治疗医临时医嘱：嘱 胸腔穿刺抽液术（必要时） B 超等检查（复查）主要 服用抗结核药物健康教育护理工作病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名住院第 14 天（出院日） 评估基本生命体征 评估抗结核治疗副反应情况 出院教育 填写首页 出院小结观察 抗结核药物疗效及不良反应 出院后随诊及用药健康教育出院医嘱：

31、 抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊 定期复诊，复查生化、肝肾功能 必要时门诊复查或专科归口治疗 胸腔闭式引流拔管后护理 出院后随诊及用药健康教育无有，原因：1.2.欢迎下载精品文库脑梗死临床路径表单适用对象：ICD-10住院号：性别：住院日期：年月日出院日期：年月日患者姓名：年龄：实际住院天数：时间住院第 1天住院第 2天住院第 3天 询问病史，体格检查 主治医师查房，完成上级 上级医师查房，完成上 查看既往检查：头颅CT 或核磁医师查房记录级医师查房记录主 初步诊断，急性脑梗塞，确定治疗方案 评估检查结果，分析病因 调整治疗方案 需要吸氧者吸氧 向患者及家属交待病情 评价神经功能状态要

32、阅读 CT扫描结果，排除脑出血 调整治疗方案 记录会诊意见诊 追访检查结果 评价神经功能状态防治并 向患者及家属交待病情疗 向患者家属交代病情，签医患沟通并发症变化，防治并发症工管理血压 请相关科室会诊作 ABCD评价 神经功能状态评价 完成首次病程及病程记录长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 一级护理或二级护理 一级护理或二级护理 二级护理 神经内科护理常规 神经内科护理常规 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 低盐低脂饮食 低盐低脂饮食 既往基础用药 既往基础用药 既往基础用药重临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：点 血、尿、大便常规，生化全项、凝血 凝血功能 复查异常结果医七项，胸片、心电图、颈动脉彩

33、超， 抗凝治疗 抗凝治疗嘱头颅 CT，心脏彩超 抗血小板治疗 抗血小板治疗 抗凝或溶栓治疗 辨证施治中药治疗 辨证施治中药治疗 降纤治疗 降脂治疗 降脂治疗 抗血小板治疗 降脂治疗 辨证施治中药治疗 入院宣教及评估 正确执行医嘱 正确执行医嘱 正确执行医嘱 观察患者病情变化 观察患者病情变化主要 观察患者病情变化 静脉取血护理 护送患者到相关科室检查，如脑CT、工作MRI 等 掌握患者的心理反应， 及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异111记录护士签名医师签名欢迎下载精品文库时间第4-6天第 7-10 天第 11-14 天 三级医生查房 上级医师查房， 完成上 再次向患者及家属介绍出院后注意事项主 评估辅助检查结级医师查房记录 患者办理出院手续，出院果，评价神经功 根据患者病情调整诊要能状态断和治疗方案诊如患者病情稳定，可 评价神经功能状态疗进行早