高血压脑出血60 例开颅手术治疗体会

1、高血压脑出血60 例开颅手术治疗体会 【摘要】 目的：总结高血压脑出血的手术治疗经验, 以期进一步提高疗效。手术在于清除血肿 ,解除脑受压,减轻脑水肿,防止颅内高压造成的继发性脑损害。方法：该组 60 例病人均采取开颅清除血肿法治疗。结果：恢复良好(生活能自理)26 例占43%;术后死亡10 例,死亡率约17%。结论：开颅手术治疗高血压脑出血是提高存活率及生活质量的有效方法。 【关键词】 高血压 脑出血 手术治疗高血压脑出血 ( Hypertensive Intracerebal Hemorrhage , HICH)是中老年人的常见病、多发病之一,是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患 1

2、。近年来的外科治疗明显降低了病死率和致残率, 以致高血压脑出血的外科治疗已得到公认, 其效果明显优于内科治疗。目前手术方法有直接开颅血肿清除术和脑室外引流血肿溶解术、血肿穿刺抽（碎）吸引流术、立体定向血肿穿刺抽（碎）吸引流术2。我院从 2003 年1月至2008 年1月共收治高血压脑出血 60 例 ,现将手术治疗体会介绍如下。1 资料和方法1. 1 一般资料 本组60 例 ,男40 例,女20 例 ,平均年龄51岁(29 岁82 岁) ; 发病至手术时间最短者 1.5 h ,最长者4 d ;大脑半球出血55例,小脑出血5 例,血肿破入脑室者10 例。本组所有病人均有神经定位症3 ,按意识状况分

3、级法I级2 例, II级14 例, III级30例, 级 10 例, 级 4 例。除 2 例壳核部出血量 <30 ml 外 ,其余病人出血量均较大 (半球脑内出血在30 ml110 ml) ,小脑出血均在15 ml 以上 ,其中1 例小脑出血约 30 ml。1.2 治疗方法 本组 60 例病人均采用开颅手术清除血肿,对血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展的采用颞部骨瓣,经颞中回入路清除血肿4,10例破入脑室者 ,脑室内均为液性血肿 ,均采取置管冲洗、引流。小脑血肿行颅后窝开颅血肿清除术。术中血肿完全清除,有 2例发生严重大出血,使用耳脑胶才得以止血,3 例因颅压高,行去骨瓣减压。术后血

4、肿腔均放置硅胶管引流 ,破入脑室者同时行脑室置管引流。2 结果 本组手术病例60 例,术后并发消化道出血28例,呼吸道、泌尿道感染者20 例,行气管切开者19 例,发生肾功能不全者15 例,出现“高血压脑病”者 5 例。术后随访恢复良好(生活自理) 26 例,生活部分自理18 例,卧床、生活完全不能自理者6 例。其中术中无 1 例死亡,术后死亡 10 例,死亡率17%。3 讨论3.1 手术适应证 有关高血压脑出血的手术指征,各家掌握差别比较大 作者根据处理本组病例的体会总结如下:根据意识状况, I级患者一般不需手术 ,但出血量大(半球出血量 >30 ml ,小脑出血 >10 ml)

5、 时可考虑清除血肿,以加速或有利于恢复,本组2 例I级患者血肿量均在 30 ml 以上;病情在 I级 III级者应手术争取良好恢复; 级患者笔者亦主张手术 ,但少数患者疗效不佳 ,需跟患者家属交待清楚; 级患者手术效果差 ,但笔者认为除患者生命体征趋于衰竭 ,血压、呼吸需药物或人工维持者不考虑手术外,其他尚有生存希望的,亦不应放弃手术抢救的机会,还有无论部位如何，病情迅速恶化者（特别是出现脑干受压体征）5,本组 4例 级病人,术后存活 2 例;根据 CT 表现,出血量较多,半球出血>30 ml ,小脑出血>10 ml ,宜手术治疗。少数患者虽血肿量小(半球出血 <30 ml)

6、 ,但压迫重要功能区 ,或意识障碍进行性加重,或脑室壁附近血肿有破入脑室者亦应考虑手术清除血肿;血肿破入脑室,过去被列为手术禁忌证，但近年来的实践证明，通过手术尽可能将脑室内的血肿清除，约有60% 85%的患者可获得生存机会，说明即使血肿穿破脑室，仍可考虑手术治疗6。3.2 手术时机的选择 从病理生理变化看,脑出血后 6 h7 h ,血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死 ,而且随时间增长而加重1 。抓紧手术时机,尽可能减轻脑组织的压迫是手术后功能恢复的关键,故等待病情稳定是不可取的,作者认为根据上文所述一旦决定手术治疗 ,即应及时进行 ,争取超早期或早期手术 ,但发病时间长者亦不应放弃。本组 2

7、6 例恢复良好患者有 23 例系早期或超早期手术,1 例起病4 d 的 III级病人 ,术后恢复不满意(生活不能自理) 。3.3 围手术期注意事项 术前准备:除一般开颅术前准备外 ,血压过高者首先应该降低颅内压，只有在降低颅内压力后血压仍明显高于发病前水平时，才可考虑使用降血压药物，使血压维持在略高于发病前基础血压的水平，避免出现因脑灌注压不足而导致的继发性脑缺氧缺血7。血压应降至 (26.6/ 16 )kPa 以下;手术尽可能采取气管插管、全身麻醉 ,以利手术顺利进行。术中应争取彻底清除血肿 ,以求最大限度解除对脑组织的压迫,但对少数大血管附近与出血部位粘连紧密的凝血块应予保留 ,以免造成大

8、出血。对活动性出血以电凝烧灼或明胶海绵压迫止血,上述办法不凑效的致命性大出血,则使用耳脑胶,方法是以明胶海绵浸以耳脑胶,吸引器持续吸引并显露出血部位,将耳脑胶明胶海绵迅速填塞出血部位,移去吸引管 ,压迫片刻即可止血。术毕关颅前 ,如果脑组织水肿明显，病情重，需要去骨瓣减压时，骨窗要足够大，一般不小于7 cm×8 cm，骨窗下缘应达颅底8。术后 1 d2 d ,无新的出血后 ,拔除血肿腔引流管,脑室引流管可多留置数日,以便观察脑脊液性状,了解颅内压力 ,并行控制性引流 ,以顺利度过术后急性水肿高颅压期。3.4 术后并发症的防治 高血压脑出血手术后处理是挽救生命的重要一环,往往比手术本身

9、更复杂、更困难。顺利完成手术,尤其是骨瓣开颅术,仅仅是治疗的一个关键步骤,病人是否成活,生存质量如何,术后进一步治疗及护理至关重要。控制血压病人因高血压、动脉硬化及个人血管发育异常等不良因素造成血管破裂出血 ,术后血压应控制在( 140/100) mmHg左右 ,能有效地预防再出血 ,血压也不能太低 ,太低会造成脑供血不足 ,出现脑乏氧、脑梗死发生 ,影响预后。治疗中应减少血压波动的因素 ,如尿潴留、大便干燥、情绪激动等。保持呼吸道通畅 意识障碍病人易出现呼吸道梗阻 ,加重脑乏氧及肺部感染,术后应充足给氧,必要时气管切开,利于清除气道内分泌物,改善脑供氧。降颅压、高血压术后均有不同程度的高颅压

10、 ,静点甘露醇时应避免长期大量使用 ,以免造成肾功能衰竭,同时联合应用速尿及血浆、白蛋白等可增加脱水效果。预防上消化道出血；术后病人易出现胃黏膜出血 ,重者休克死亡,应常规使用制酸剂、质子泵抑制剂 ,减少激素使用量及时间,早期鼻饲也是预防应激性溃疡的有效办法。使用抗生素,预防感染的发生,对开颅及气管切开的病人尤为重要,促醒、神经营养、保持水电解质平衡 ,积极护理及加强营养 ,均可减少各种并发症的发生,使病人早日康复。 总之 ,对于高血压脑出血病人,只要掌握好手术适应证及手术方法,配合完善术后治疗 ,其疗效还是比较满意的。【参考文献】 1 王忠诚. 神经外科学M. 武汉 :湖北科学技术出版社 ,

11、2010 :864-870.2赵继宗. 神经外科手术精要与并发症 M. 北京： 北京医学出版社，2012:205-209. 3 周良辅.神经外科M.上海：上海医科大学出版社，2011:256-260. 4 中华医学会.临床技术操作规范M（神经外科分册）. 北京：人民军医出版社，2007：77-79.5 中华医学会.临床诊疗指南M（神经外科分册）.北京：人民卫生出版社，2005：148-152. 6 章翔. 临床神经外科学M. 北京：人民军医出版社，2006 :374-388.7 章翔. 神经系统病症300问 M. 西安： 第四军医大学出版社，2011 :224-230.8 张庆林.神经外科手术规范及典型病例点评M. 济南 :山东科学技术出版社 ,2013 :271-277.书是我们时代的生命别林斯基书籍是巨大的力量列宁书是人类进步的阶梯高尔基书籍是人类知识的总统莎士比亚书籍是人类思想的宝库乌申斯基书籍举世之宝梭罗好的书籍是最贵重的珍宝别林斯基书是唯一不死的东西丘特书